各辖市（区）卫生局：

    为贯彻落实国家卫计委颁布的《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，进一步强化医院感染防控监管，保障医疗质量与患者安全，市卫生局于2014年10月28日-29日组织专家在全市范围内开展全市基层医疗机构医院感染管理专项检查，现将有关情况通报如下：

    一、检查依据

    以国家卫计委《基层医疗机构医院感染管理基本要求》为主要依据。

    二、检查方式和内容

    本次专项检查共组织4名医院感染管理方面的专家，分2组同时进行，采取听取汇报、查阅台账资料、实地察看等方法。检查中，各组专家及时综合分析发现问题及原因，并进行了现场纠错和指导，达到了以督导检查为手段、以改进工作为目的的效果。检查主要内容包括医院感染管理专兼职人员对医院感染的认识、物品及环境清洁消毒与灭菌、手卫生以及医疗废物管理等方面。

    三、主要做法和成绩

    （一）医院感染管理组织健全。各辖市（区）卫生局高度重视医院感染管理工作，能定期对辖区内各级各类医疗机构的专兼职人员进行业务培训，并开展院感专项督查、指导工作，绝大多数乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、民营医疗机构配备了院感专（兼）职人员，负责感染管理工作并经过市级岗位培训持证上岗，执行较好的有武进区、新北区和溧阳市。

    （二）基础性设施配置基本到位。多数医疗机构诊疗区、生活区、污物处理区等区域相对独立、布局合理、标识清楚。重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后能做到先清洁，再进行消毒或灭菌。大多数基层医疗机构的清洗消毒设施配备基本符合要求。无消毒或灭菌条件的机构采用了一次性无菌医疗用品，避免交叉感染。

    （三）集中消毒供应得到推广。在继溧阳市率先实施区域化集中消毒供应模式后，武进人民医院南院和新北区部分有条件的乡镇卫生院承担了辖区内基层医疗机构的消毒物品集中供应任务，集中消毒供应模式在武进区和新北区得到了推广。

    （四）医疗废物管理较规范。大部分医疗机构能将医疗废物进行严格分类、收集、贮存后及时转运，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，落实医疗废物管理责任制，完善管理台账，建立健全长效管理机制。

    四、存在问题

    （一）基层医务人员对院感知识掌握不够，需进一步培训，院感专（兼）职人员履行职责不到位。部分单位的院感管理人员和医务人员对医院感染及医院感染暴发的基本概念、处置流程不熟悉，常用消毒剂、无菌物品有效期掌握不清，常用物品的清洗、消毒流程、消毒灭菌的相关监测不了解。院感专（兼）职人员对基层科室尤其是重点部门的监督指导不够。

    （二）部分医疗机构重点科室的布局流程和操作流程存在缺陷，不符合医院感染防控的要求，必须立即整改。比较突出的有：天宁区红梅街道北环南村社区卫生服务站供应室、金坛市东方口腔诊所的种植牙间、洗消间；溧阳市茶亭医院的手术室、产科、胃镜室，特别是茶亭医院的供应室完全不具备清洗、消毒、灭菌条件。

    （三）一次性使用无菌物品和消毒药械的索证工作还需细化。部分机构常用消毒剂未索取卫生许可批件或卫生许可批件过期未及时更换；一次性使用无菌物品未索取医疗器械注册证或注册证过期未更换。

    （四）基层医疗机构消毒灭菌方面还存在诸多问题。如口腔诊疗器械清洗流程、方法错误，干燥采用自然晾干或用一般袜布擦干，手机注油太多，纸塑包装袋潮湿，比较突出的有：钟楼区葛效良口腔诊所；灭菌时纸塑包装外再用棉布包装，包装袋内不放指示卡，灭菌锅操作人员对灭菌温度压力不了解，无监测记录或记录不全，包外无有效期，比较突出的有：常州友谊医疗门诊部、戚墅堰区戚大街卫生服务中心。换药室刀片等可重复使用医疗器械用消毒剂浸泡，时间、浓度不能保证。个别机构人流室吸引瓶及管路不消毒或消毒不符要求，或者人流器械清洗流程错误、清洗质量差，比较突出的有：新闸街道卫生服务中心；部分社区卫生服务站常用物品如口表、听诊器、血压计清洁、消毒不落实。

    （五）手卫生、职业防护和无菌操作设备设施配置还不足。部分机构手卫生设施配备不足，共用毛巾擦手，未配备手消液；个别机构的外科手消毒物品未达到灭菌水平。手术室、供应室、胃镜室和口腔科的职业防护执行不够，清洗器械未配备防护用品。部分机构检验人员抽血无菌操作执行不够，操作时不戴口罩。

    （六）医疗废物、废水的处置还需进一步加强管理。金坛东方口腔诊所产生的污水未集中收集消毒、金坛市儒林镇卫生院医疗废物暂存处没有消毒设施、溧阳市天目湖镇古县社区卫生服务站处置室一次性输液器和针尖使用后仍使用消毒剂浸泡，完全不符合处置要求，需立即整改。

    五、下一步工作要求

    （一）加强对基层医务人员的院感知识培训，充分履行院感专职人员的管理职责。各辖市（区）卫生局要组织制订针对各级医疗机构的院感相关制度和流程，便于各级各类医务人员遵照执行。建议建立片区负责人制度，发挥所在片区具有较大影响力的医疗机构医院感染管理专职人员对基层医疗机构的监督指导作用。

    （二）加大投入，保障医疗质量和安全。要全面建立并落实医院感染管理责任制，机构法人代表要切实履行责任人职责，从保障医疗质量和安全的角度，切实加大院感基础设施设备的投入。

    （三）继续推广集中消毒供应模式。各辖市区卫生行政部门要逐步取消或者淘汰基层医疗机构不具备清洗、打包、灭菌条件的消毒供应中心（室），将可重复使用医疗器械送上级开展集中消毒供应服务的医疗机构集中处置，以保证可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌质量，保障患者安全。

    （四）各级卫生监督部门要加强辖区基层医疗机构的院感监管力度，重点督查医疗机构的医疗废物、废水规范管理和一次性使用无菌物品和消毒药械的索证管理内容，消除医院感染隐患，保障医疗安全。

    （五）落实整改措施。各级各类医疗机构要针对专项检查中发现的薄弱环节和问题，认真进行梳理，深入查找原因，制定切实可行的整改方案和措施，限期进行整改。对存在问题的机构(点名机构)需将整改方案、整改情况与成效于2014年12月30日前报所在辖区卫生局医政科。

    常州市卫生局

    2014年12月1日

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