各辖市(区)、常州经开区安委办，市各有关单位：

2022年5月30日，位于常州市新北区孟河镇九龙路98号的常州市九龙汽车灯具厂（以下简称九龙灯具厂）发生火灾，导致4人死亡，直接经济损失1719.25万元。

近期，经常州市新北区人民法院审理，九龙灯具厂总经理朱某平、原负责人朱某海（朱某平父亲）、违章吸烟引发火灾的员工蒋某磊和陈某钦共4人被追究刑事责任，判决已生效。为深刻吸取事故教训，充分发挥该事故案例的警示教育作用，有效压实企业安全生产主体责任，防范类似事故的发生，现将有关情况进一步通报如下：

一、基本情况

九龙灯具厂成立于1994年3月7日，注册地为常州市新北区孟河镇小河九龙村，为个人独资企业，投资人为朱某平，主要从事汽车配件、摩托车配件、灯具等塑料制品、模具的制造加工，共有员工120余人。

九龙灯具厂事发前占地面积约23亩，共13栋建筑，总面积约22896平方米。其中4栋为砖混结构，3栋为砖混、钢结构混合形式，6栋为钢结构，建筑之间连成一片，形成“口袋工厂”，且绝大部分为违法建筑，无相关审批手续。有关部门曾对九龙灯具厂违法建设进行查处，但企业未整改。

起火建筑为4号仓库，用途为半成品仓库，呈南北向，主体共五层，梁柱为H型钢、楼板为花纹钢板、外墙及顶棚为彩钢板。该仓库建于2018年，由当时的九龙灯具厂负责人朱某海投资建设，由无资质施工队，在没有专业设计图纸和相关行政许可手续的前提下，违法组织人员实施了4号钢结构仓库的建造。至发生事故时，4号仓库未办理建设规划许可证、建筑工程施工许可证、竣工验收消防备案等手续。

2022年5月30日中午，九龙灯具厂半成品仓库员工在4号仓库五楼抽烟引发火灾。企业主要负责人朱某平通知现场管理人员组织救火。最终4号仓库整体过火并坍塌，导致从企业不同区域前往4号仓库参与火灾扑救的4名员工在火灾中死亡。

2024年2月份，常州市新北区人民法院对该事故涉案人员进行宣判：被告人朱某海在未取得建设许可手续的情况下，于2017年至2018年委托无资质施工队在该厂内违章搭建该失火的钢结构仓库，在执法部门要求整改的情况下拒不整改，犯重大责任事故罪，判处有期徒刑2年；被告人朱某平在担任常州市九龙汽车灯具厂法定代表人期间，明知上述钢结构仓库系违章建筑，且已被执法部门要求整改，仍不予整改，导致事故发生，犯重大责任事故罪，判处有期徒刑2年6个月；被告人蒋某磊、陈某钦在生产、作业过程中，在明知厂内禁止抽烟的情况下，在该厂仓库抽烟引发火灾，犯重大责任事故罪，判处有期徒刑3年2个月。

二、事故教训

（一）主要负责人和员工岗位责任不落实。九龙灯具厂主要负责人违反《安全生产法》第二十一条的规定，未健全落实全员安全生产责任制，未有效实施风险分级管控和隐患排查治理；未通过文件任命安全生产管理人员，实际承担安全管理职责的人员未认真履行岗位职责，采取有效管控措施消除风险隐患。企业安全生产规章制度不健全，日常管理不到位，禁烟规定未能有效执行，存在违规吸烟现象。

（二）违法建设长期存在且未落实整改。九龙灯具厂违反《城乡规划法》和《建筑法》的有关规定，在未取得规划、施工许可手续的情况下，由无资质施工队擅自进行建设。建筑、结构不符合国家技术标准要求，未设置自动灭火系统等消防设施，厂区建筑连片布置，缺乏消防疏散和救援的“生命通道”；其柱、梁及楼板等建筑构件不满足《建筑设计防火规范》和《建筑钢结构防火技术规范》对构件耐火极限和承载力的要求，建筑本身存在严重的安全隐患。有关部门在2018年5月对九龙灯具厂违法建设进行查处，但企业未履行整改责任，导致违法建筑长期存在。

（三）应急处置及自防自救能力不足。九龙灯具厂未制定符合实际的灭火和应急处置预案，且未定期组织开展演练。因4号仓库钢制楼板的拼装焊接方式致其存在上下层贯通的缝隙，不能有效阻隔塑料制品燃烧形成的流淌火，且存在垂直的电梯井，导致火灾迅速向下蔓延，对此，企业应急处置指挥决策存在明显失误。同时，九龙灯具厂员工的安全生产培训不到位，灭火和应急处置预案不掌握，致使参与扑救的4名员工未能及时撤离火场。

三、防范建议

针对我市当前安全生产形势，各级各部门要绷紧“时时放心不下”的思想之弦，树牢“处处防范在先”的责任意识，树立“事事落实到位”的工作作风，注重问题导向，聚焦突出问题，研究内在规律，认真总结较大事故经验教训，着力推动企业做好各项事故防范工作。各地要将该起事故刑事责任追究情况迅速通报至各镇（街道），由镇（街道）传达到每个企业，并组织企业开展警示教育。各生产经营单位要将别人的事故当成自己的事故，深刻吸取事故教训，全面压实企业主体责任，有效落实员工岗位责任，提高安全生产水平，确保安全生产。

（一）坚决落实安全生产和消防主体责任。企业主要负责人必须严格履行法定职责。企业要建立健全并落实全员安全生产责任制，制定完善安全生产制度、安全操作规程，依法设置安全管理机构和专兼职安全管理人员，保障安全生产投入，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，定期开展巡查检查，切实消除违法行为和风险隐患。要自觉整改违章搭建、擅自改变使用性质、占用防火间距、消防设施损坏停用、疏散通道不畅通、违规使用泡沫夹芯彩钢板、“三合一”、违章动火及违反操作规程等九类隐患，坚决堵住违规吸烟等管理漏洞，全面降低单位火灾风险。

（二）扎实开展各层级安全教育培训。企业主要负责人应积极参与各类事故警示教育现场会、安全生产培训班，掌握安全管理知识、事故防范技能和法律法规常识，做到敬畏生命，注重安全，防范事故。要严格把好特种作业人员持证上岗关，积极组织特种作业人员参加取证培训，提高安全意识与安全技能，确保遵守各项特种作业操作规程。做好全体员工的日常安全教育培训，培养员工对安全生产工作的敬畏感，激发员工学习安全生产知识和技能的自觉性，力争实现“不伤害自己、不伤害他人，不被他人伤害，不让他人受到伤害”。

（三）集中力量迅速打通“生命通道”。严格按照《关于印发全市消防安全集中除患攻坚大整治行动方案的通知》（常安办〔2024〕12号）要求，因地制宜采取治理措施，高质量打通“生命通道”，遵循“发现一例、整改一例”的原则，对影响安全疏散的问题进行全面、深入的排查整治。坚决杜绝占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口和消防车通道，安全出口和疏散楼梯数量不足、宽度不够，人员密集场所在门窗上设置影响逃生和灭火救援的防盗网、铁栅栏、广告牌等违法行为。

（四）稳步提升事故应急处置能力。要针对当前安全生产现状，加大燃气爆炸、粉尘爆炸、火灾等典型事故案例警示教育，广泛宣传安全隐患举报、事故预兆报警、事故现场处置和火场自救逃生知识，提高全员安全意识。要结合应急预案的宣教，重点宣传危险情境下的应急处置方法和逃生技巧，定期组织灭火和应急疏散演练，提升员工自防自救能力。企业负责人要牵头组织制定符合生产实际的应急预案并力求“简优化”，确保应急预案“一看就能懂、照着就会做、拿来就能用”，精准提升应急处置实战能力。

常州市安全生产委员会办公室   

2024年4月7日      

（此件主动公开）

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