各辖市（区）医疗保障局（分局），市稽查支队，市社保中心，各有关单位：

加强医疗保障基金监管，用好百姓救命钱，是医疗保障部门的重要职责。为了贯彻落实国家、省有关精神，从源头加强防控、维护基金安全的要求，从我市实际出发，制定《常州市医疗保障基金监管源头治理工作方案》，现印发给你们，请遵照执行。

常州市医疗保障局

2020年5月22日

（此件公开发布）

常州市医疗保障基金监管源头治理工作方案

为贯彻落实《江苏省医疗保障局医疗保障基金监管源头治理工作方案》，从源头上防范医保基金流失，更加有力地保障医保基金安全，维护参保人员权益，在省局统一部署下，于5月份起，在全市范围内开展医疗保障基金监管源头治理。

一、工作目标

坚持问题导向、目标导向、结果导向，通过组织实施基金监管源头治理，建立健全经办机构内控制度，堵塞医保管理漏洞，压实定点医药机构合理合规使用医保基金的主体责任，规范医疗服务行为，共同筑牢基金安全防线。

二、具体措施

（一）全方位展开宣传培训工作。以“集中宣传月”为抓手，整合资源、创新方式，精心组织，开展全方位宣传培训工作。一是针对医药机构的不同特点，有侧重地开展诊疗规范、收费规定以及医保政策等知识的宣传培训，提高定点医药机构管理层及其工作人员提供规范合理医疗服务行为的能力，减少其因对政策不理解而发生的违法违规行为。计划公立二级以上医疗机构、社区卫生服务机构、民营医疗机构和定点零售药店，分别组织1-2次。二是以案说法，结合查处的典型案例，宣传欺诈骗取医保基金的严重后果，明确欺诈骗保“高压线”，达成“不敢骗、不能骗、不想骗”的思想共识。三是对全市基金监管队伍开展有针对性轮训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，快速提高监管队伍业务能力。

（二）按步骤推进自查自纠活动。5-6月份，按照省医保局统一布置的问题清单，完成市、区两级经办机构和定点医药机构自查自纠全覆盖。经办机构自查自纠以内控制度、政策执行、协议管理、结算控制、稽核监管及财务管理等方面为重点，定点医药机构以构成欺诈骗保的常见行为等重点同步开展自查自纠。7月15日前，各定点医药机构主动退回自查自纠期间发现的违规使用的医保基金，落实整改措施，做出不再违规的书面承诺；其中，三级医疗机构按照省医保局规定样式，报送自查自纠工作报告。各级经办机构根据自查自纠发现的问题，剖析原因、明确措施、建章立制、规范工作，并报送自查自纠工作报告。

（三）有重点组织自查自纠抽查复查。7-8月份，从市稽查支队和全市稽核人员中抽取专业骨干力量，组成检查队伍，有重点地对区域内定点医疗机构进行抽查复查，抽查复查比例不低于定点医疗机构总数的10%，其中三级定点医疗机构数量不少于2家。同时，配合省局、国家局做好抽查和飞行检查工作。

三、工作要求

各地医疗保障部门要高度重视，建立基金监管源头治理工作领导小组，协调动员，有序推进。市社保中心负责指导各地经办机构和承办大病保险的商保机构，按规定开展自查自纠工作。市局基金监督处牵头，会同各部门，督促指导定点医药机构开展自查自纠、宣传培训等活动，建立健全医保费用信息披露机制，按规定披露门急诊次均医疗费用、次均住院医疗费用、个人自费费用等医保运行重点指标。

附件：江苏省医疗保障局关于印发《医疗保障基金监管源头治理工作方案》的通知（苏医保发〔2020〕40号）

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