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各辖市（区）医保（分）局，常州经开区医保分局，市医保中心、各受托机构：
为更好地保障失能人员合法权益，推动长期护理保险制度健康平稳运行，根据相关文件规定并结合我市实际，特制定《常州市长期护理保险受托机构考核办法》，现印发给你们，请遵照执行。
常州市医疗保障局
2022年12月28日
（此件公开发布）
常州市长期护理保险受托机构考核办法
为进一步提升我市长期护理保险受托商业保险机构（简称受托机构）经办服务水平，促进长期护理保险制度健康有序运行，切实维护失能人员享受长期护理保险待遇权益。根据《市政府办公室关于印发〈常州市全面开展长期护理保险试点实施方案〉的通知》（常政办发〔2021〕71号）、《常州市长期护理保险试点实施细则（试行）》（常医保待遇〔2021〕88号）等规定及《常州市长期护理保险经办服务采购合同》，结合我市实际，制定本考核办法。
一、考核目标
通过对受托机构经办业务情况的考核，综合评估其服务管理实绩，引导受托机构发挥专业运作功效，进一步构建群众满意的经办合作模式，保障失能人员合法权益，维护长期护理保险基金安全，促进长期护理保险制度可持续发展。
二、考核对象
考核对象为承办常州市长期护理保险业务，与医保经办机构签订《常州市长期护理保险经办服务采购合同》（简称采购合同）的受托机构，包括全市主承保（亦为市本级主承机构，简称市主承）、其他结算区主承机构（简称区域主承）、市本级次承机构（简称市本级次承）。
市主承与市本级次承作为共保体，无特殊情形原则上统一考核打分、适用同一考核结果。
三、考核原则
（一）坚持公开、公平、规范原则。合理设定考核指标，确保目标考核切实可行，考核结果客观真实。
（二）坚持社会效益与经济效益并重原则。合理引导公益性，提高长期护理保险基金使用效率。
（三）坚持内部评价与外部评价相结合原则。建立动态调整机制，适时完善考核办法。
（四）坚持以考促管，考核与监管结合原则。有效推动社商融合事业健康发展，创新经办服务模式，促进公共服务能力稳步提升。
四、考核组织
市医保部门负责组织全市受托机构的考核工作，具体工作由市医保经办机构牵头实施，统筹协调各辖市（区）医保部门按职责分工做好考核具体工作，各辖市（区）医保部门负责本辖区内受托机构考核具体工作。根据工作需要，医保部门可邀请财政、卫健、银保监等部门参与考核工作，提高考核工作效能。
五、考核内容
考核内容包括基础工作情况、管理工作情况、满意度评价情况、年度奖励四个部分，总分105分，其中基础工作情况满分45分，管理工作情况满分50分，满意度评价情况5分，年度奖励5分。评分标准具体见《常州市长期护理保险受托机构考核评分标准》（见附件）。
六、考核流程
考核按照日常考核、季度通报和年度评级的步骤，采取书面核查、线上抽查、实地走访等相结合的方式，全面总结评估受托机构经办质量。
（一）日常考核。各地医保部门对辖区内受托机构履约的工作情况进行考核，并按月归集汇总。
（二）季度通报。每季度结束，由市医保部门牵头通报管理工作中排名事项情况，原则上在每季度次月月底前完成。
（三）年度评价。每年度结束，由市医保部门组织辖市（区）医保部门对全市受托机构开展年度评价工作，原则上于次年一季度完成。
1.年度考核得分
年度考核得分（总分105分）=年度内基础工作得分+管理工作每季度平均得分+年度满意度评价得分+年度奖励得分。
受托机构有下列情形之一的，年度考核不得分：
（1）未按投标承诺、采购合同约定履行受托工作，情节严重的；
（2）受托工作不规范，导致参保人员不能及时享受长期护理保险待遇，情节严重的；
（3）挪用长期护理保险基金的；
（4）对定点评估机构和定点服务机构监管不力，造成长期护理保险基金重大损失的；
（5）长期护理保险数据安全管理不规范、或泄露以及非法向他人提供长期护理保险信息数据，情节严重的；
（6）受托工作有其他过错，导致参保人员权益严重受损、长期护理保险基金重大损失，或造成重大社会影响的。
（7）次承保未能及时分摊运行成本，严重影响受托工作正常开展的。
2.年度评价方法
（1）年度考核得分在90分以上，且排名前2名的，评为“优”级。
（2）年度考核得分在80分以上的，评为“良”级。
（3）年度考核得分在60分以上不满80分的，评为“合格”。
（4）年度考核得分不满60分的，为“不合格”。
七、结果运用
考核结果与《采购合同》约定的10%的预留考核款的结算、次年考核款预留比例、协议续签挂钩。考核预留款原则上于次年一季度根据考核结果完成清算。
（一）年度评价为“优”、“良”级的，考核预留款全额拨付。
（二）年度评价为“合格”级的，年度考核得分低于80分，每低1分扣减考核预留款的3%。
（三）年度评价为“不合格”的，考核预留款全额扣除。
（四）对年度评为“优”级的受托机构，次年考核预留款按原额度的50%执行；对年度考核为“不合格”的受托机构，终止合作协议。
八、其他事宜
受托机构应根据考核要求，及时向所属医保部门报送自评报告、相关报表等佐证材料。
本办法自发布之日起实施，其中2022年度考核工作结合工作实际参照本办法执行。
附件：常州市长期护理保险受托机构考核评分标准
附件
常州市长期护理保险受托机构考核评分标准
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类别
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序号
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考核内容
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工作目标和要求
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评分标准
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标准分值
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考核
得分
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基础工作
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1
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制度建设
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建立健全长护险内部管理制度，及时制订工作计划，设置相应管理部门并由专人负责。
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①内部管理制度形同虚设或不健全的，扣1分；
②未有宣传、培训、稽核、内控计划的，每少1项计划扣1分；未有效执行的，发现1例扣1分；
③未设专门部门的扣1分，无专人负责、负责人频繁调整（本年度≥2）或专人长期不在岗的扣1分。
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6
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2
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人员配备
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按照招标文件配备符合要求的工作人员并配齐相关设备从事经办服务工作。
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①检查发现工作人员配备人数未达到合同约定要求的，每少配备1人扣1分；
②未按规定配备计算机管理人员的，扣1分；配备具有医学背景人员的比例不低于30%，每少1人扣1分；
③车辆、电脑、打印机、高拍仪等硬件设备，每缺1例，扣0.5分。
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6
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（取每月得分平均值）
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3
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档案管理
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妥善保管经办过程中各类纸质、影像材料等，及时立卷归档。
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①业务材料未及时归档，发现1例扣0.5分；
②业务材料不符合规范的，发现1例扣0.5分；
③业务材料不全或遗失的，发现1例扣2分。
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4
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4
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业务运转
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及时做好失能等级评估和护理服务管理各项工作。
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①未按规定进行失能等级公示的，发现1次扣1分；
②未及时做好机构准入申请初审工作或初审工作中出现错误的，发现1例扣1分；
③护理服务形式的确认和变更工作不符合要求的，发现1例扣1分。
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8
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基础工作
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5
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经办响应
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高质量完成长护险经办事宜、长护险系统开发操作和长护险项目审计工作，及时处理投诉争议。
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①未按规定配合医保部门开展项目风险评估和费用审计工作的，发现1次扣1分；
②医保部门交办的信访投诉未妥善处理的，每发生1次扣0.2分；因信访投诉处理不当引发社会影响的，每发生1次扣1分；
③协助医保部门对定点机构的考核工作质量明显不高的，每发现1例扣1分；
④市主承未按医保部门要求及时完成工作数据上报（如周报、工作简报、月报等）工作的，发现1次扣1分；区域主承未配合市主承或当地医保部门要求及时完成工作数据上报工作的，发现1次扣1分；
⑤市主承未按规定时限完成长护险信息系统开发的，发现1次扣1分；区域主承未配合市主承完成信息系统反馈的工作，发现1次扣1分；
= 6 \* GB3⑥市主承未及时传达长护险相关政策执行口径和经办要求的，发现1次扣1分；区域主承未按长护险政策相关执行口径或经办工作要求，开展长护险相关工作的，发现1次扣1分；
④⑤= 6
\* GB3⑥由市、区两级医保部门综合意见后进行评分。
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10
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6
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数据管理
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严格长护险系统用户权限管理，建立保密制度，执行保密措施，严控数据信息。
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①与相关人员未签订保密协议，或用户管理权限不严格，存在滥用现象，发现1例扣1分；
②存在数据泄密情况的，发现1次扣3分。
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6
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7
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财务规范
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长护险待遇及时发放；基金待遇管理规范。
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①未能及时核对、结算或拨付有关长护险待遇费用的，或存在错误的，发现1例扣1分；
②基金待遇管理不规范，收支账目流水不全等此类情况，发现1次扣1分。
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5
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管理工作
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8
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评估审核
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失能等级评估质控工作按要求完成。
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①每季度评估视频复核率未达到100%的，扣1分；
②每季度区域交叉评估视频抽检率未达到5%的，每低1个百分点扣2分；
③每季度参与评估（初次评估）现场率未达到5%的，每低1个百分点扣2分。
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5
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①由受托机构发现的可疑案例并开展重新评估，对重新评估后失能等级改变的人数占季度评估人数的比例由高到低进行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分；
②每季度区域交叉抽检发现不规范视频、失能等级改变的视频之和占被抽检服务区抽查视频由高到低进行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分。
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6
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9
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培训开展
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开展长护险经办工作人员、评估人员和护理人员等业务培训，规范管理。
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①每季度组织经办人员、各类机构、从业人员培训，未组织的扣1分；
②经办工作人员、评估人员和护理人员长护险业务培训一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分别达到25%、50%、75%、100%，未达到的每少1个百分点扣0.5分。
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5
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10
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人员回访
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对失能人员享受待遇的情况进行巡查，覆盖面达到50%；开展失能人员或其家属电话回访工作，覆盖面100%。
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①对区域内失能人员巡查覆盖面一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分别达到12%、25%、38%、50%，未达到的每少1个百分点扣0.5分；
②对区域内失能人员或其家属电话回访覆盖面一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分别达到25%、50%、75%、100%，未达到的每少1个百分点扣0.5分。
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8
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11
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机构巡查
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对评估机构、服务机构每年均应完成履行协议情况巡查，覆盖面达到100%。
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对区域内定点机构巡查覆盖面一季度末、二季度末、三季度末、四季度末分别达到25%、50%、75%、100%，未达到的每少1个百分点扣0.5分。
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6
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管理工作
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12
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数据审核
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对定点服务机构上传数据进行审核。
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对区域内定点服务机构上传的护理服务数据进行审核，数据线上审核覆盖面每季度达到20%，未达到的每少1个百分点扣0.5分。
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8
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13
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稽核处理
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对于违规行为能主动发现并及时移送经办机构。
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①受托机构季度内发现违规案例占本服务区内上季度末待遇享受人数占比进行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分；
②受托机构季度内发现违规金额占本服务区内上季度末待遇发放金额占比进行排名，排名第一不扣分；排名第二扣1分；排名第三扣2分；排名第四扣3分。
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8
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14
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基金分析
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建立定期基金运行分析机制。
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每季度向医保部门报送长护险基金运行分析报告，及时提示运行风险，并提出建议措施。能按时提供的不扣分，未能按时提供的每次扣1分；运行分析报告质量不高，出现较大偏差的每次扣0.5分。
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4
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服务评价
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15
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满意度调查
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对受托机构经办服务水平和质量开展调查
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对全年经办服务开展满意度调查，满意度低于95%的，每低1个百分点扣1分。
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5
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奖励加分
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16
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社商
融合
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与医保相关工作紧密联合。
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①积极参与医保部门组织的各项活动，酌情加1-2分；
②对医保部门经办提出的建议，并被采纳的加1分。
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3
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17
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表彰奖励
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被区级以上政府、市有关部门表彰或市级以上媒体正面报道。
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每次加0.5分，最高加2分。
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2
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注：每项考核内容累计扣分值不高于项目标准分值。
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