|
各辖市（区）人力资源和社会保障局、卫计委，各有关单位:
为进一步完善医疗保障政策，规范定点医疗机构对长期住院病人的医疗保险管理工作，根据《常州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（常人社规〔2016〕1号）等文件精神，经研究，就我市定点医疗机构长期医疗专护病房分类管理有关事项通知如下：
一、基本概念
常州市定点医疗机构长期医疗专护病房，是指符合医保管理要求的定点住院医疗机构按要求在社会保险经办机构登记备案，为有长期医疗护理、临终关怀服务需求的人员提供医疗服务开设的专用病房（不含精神专科病房）。
二、机构分类
根据医疗机构类别和参保人员医疗需求不同，定点医疗机构长期医疗专护病房分为医院专护病房、社区专护病房、护理院专护病房三类。其中医院专护病房，是指由二级综合或三级专科医院开设的专护床位数不少于200张的专护病房；社区专护病房，是指其他住院医疗机构（不含护理院）开设的专护床位数不少于20张的专护病房；护理院专护病房，是指护理院开设的所有住院病房，核定床位数不少于50张。
三、设置标准
定点医疗机构应参照卫生计生部门规定的医疗机构基本标准进行设置；长期医疗专护病房床位数的设置数原则上不得高于该医疗机构的核定床位数；除护理院专护病房外，医疗专护病房与普通病房须相对独立。
四、登记流程
符合以上要求的定点医疗机构应及时向社会保险经办机构提交申请，填报《长期医疗专护病房登记表》（见附件1）。社会保险经办机构对符合要求的医疗专护病房进行备案并分类登记，经登记的医疗机构医疗专护病房发生的医疗费用按照定点医疗机构医疗专护病房费用结算方式与社会保险经办机构结算。
五、收住标准
定点医疗机构医疗专护病房应按照卫生计生部门的相关规定收住病人。对不符合收治条件的参保人员不得办理住院手续；对有住院指征、符合收治范围的参保人员，不得推诿；对病情复杂、治疗要求较高的患者应及时转入相应医疗机构进行治疗；对经过治疗护理后达不到住院指征的患者应及时办理退出手续。
六、评估程序
定点医疗机构须对住院患者定期开展病情评估工作，病情评估包括入院评估及阶段评估。其中入院评估须在办理入院手续后一周内完成，住院每满三个月须完成一次阶段评估。定点医疗机构须按要求如实填写《参保人员病情评估表》，并按要求上传评估结果（见附件2）。
定点医疗机构须严格执行评估程序，评估、评价应当准确客观。评估工作应由分管业务的院领导负责，由评估小组具体实施。评估小组由一名责任心强、业务能力好的主治职称以上医师担任评估小组组长、并需一名护理经验丰富的护士和一名相关科室医师共同参加，评估资料须妥善保管备查。
七、费用结算
参保人员在定点医疗机构长期医疗专护病床发生的住院医疗费用，按规定享受基本医疗保险待遇。对属于基本医疗保险基金支付的部分，社保经办机构按照“总额预算、定额结算、考核清算”的原则与定点医疗机构结算。鼓励医疗机构根据自身医务水平能力及服务特点优先收住重度医疗护理依赖、完全生活护理依赖人员（指根据《日常生活活动能力评定量表》Barthel指数评定量表评分在20分以下），并在医疗费用结算时根据实际情况向社区及护理院专护病房适当倾斜。其中，重度医疗护理依赖包括符合以下三种情形之一：依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；昏迷且短期住院治疗不能好转的；高位截瘫（第二胸椎以上脊髓横贯性病变）需要长期医疗护理的。
八、管理要求
定点医疗机构应严格按照诊疗规范，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药；加强医保服务管理，严格履行医保服务协议约定，按要求及时准确上传医疗费用明细及住院相关信息。
定点医疗机构应按照卫生行政部门核定的床位开展医疗护理工作，合理控制规模，确保医疗、护理服务质量。定点医疗机构核定床位数、长期医疗专护病房的设置规模发生变化的须及时向社会保险经办机构备案。
九、加强监管
社会保险经办机构应加强对定点医疗机构长期医疗专护病房的日常监管，通过加大对上传信息、住院病历、评估工作的审核力度，及时掌握医疗机构设置情况。同时，结合实际情况，研究制定各类长期医疗专护病房结算标准以及重度医疗依赖、完全生活依赖等费用结算标准；动态分析长期医疗专护病房医疗费用发生情况，逐步建立完善的结算指标动态浮动机制和年度清算考核体系，将医疗护理依赖收住情况、生活护理依赖收住情况、卫生技术人员配备、病情评估工作、超核定床位或超备案长期医疗专护床位数收住等因素纳入指标考核，引导医疗机构有序发展。
十、其他
本办法自公布之日起30日后执行，溧阳市、金坛区、武进区按照市级统筹要求，结合当地实际参照本通知执行。
附件：1．长期医疗专护病房登记表
2．参保人员病情评估表
常州市人力资源和社会保障局 常州市卫生和计划生育委员会
2016年12月31日
附件1
长期医疗专护病房登记表
|
单位名称
|
|
医保编号
|
|
|
|
地 址
|
|
医疗机构类别
|
|
|
|
法定代表人
|
|
医院等级
|
|
|
|
评估工作负责人
|
|
联系电话
|
|
|
|
联系人
|
|
联系电话
|
|
|
|
申请登记类型（医院/社区/护理院）
|
|
核定床位数
|
|
|
|
专护病床数量
|
|
|
|
本院及专护病房
卫生技术人员配置
|
执
业
医
师
|
副主任医师及
以上专职人数
|
|
其中专护病房
副主任医师及
以上专职人数
|
|
|
|
主治医师专职人数
|
|
其中专护病房
主治医师专职人数
|
|
|
|
五年以上经验
医师人数（护理院）
|
|
|
|
执业医师总人数
|
共（）名，
其中（）名专职
|
其中专护病房
执业医师总人数
|
共（）名，
其中（）名专职
|
|
|
|
|
护
理
人
员
|
主管护士及
以上人数
|
|
其中专护病房主管
护士及以上人数
|
|
|
|
护士总人数
|
|
其中专护病房
护士人数
|
|
|
|
护理员人数
（仅护理院）
|
|
|
|
其他卫生技术人员人数
|
|
卫生技术人员总数
|
|
|
|
（医疗专护病区设置平面位置图，可附后）
|
单位负责人签字： （单位盖章）
|
|
备注：定点单位在递交申请表时需同时提供卫生技术人员花名册，花名册内容包含身份信息、职称、资质证书编号、注册证书编号、注册地点，其中护理院机构需同时包含护理员身份信息；定点医疗机构核定床位数、医疗专护病房床位数、评估工作负责人等主要事项发生变化的须及时向社保经办机构备案。
附件2
参保人员病情评估表
（入院/阶段）
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入院日期：
医保编号： 医院联系电话： 家属联系电话： 入院诊断：
|
项 目
|
分 类
|
内 容
|
得 分
|
|
日常生活
活动能力
评定量表
(Barthel指数
评定量表)
|
大便
|
（1）失禁或昏迷0分。（2）偶尔失禁；或需要在帮助下使用灌肠剂；或需要器具帮助5分。（3）能控制；如果需要，能使用灌肠剂或栓剂10分。
|
|
|
小便
|
（1）失禁；或需由他人导尿；或无失禁，但有昏迷0分。（2）偶尔失与禁（每24小时≤1次，每周大于1次），或需要器具帮助5分。（3）能控制，如果需要，能使用集尿器或其他用具，并清洗。如无需帮助，自行导尿，并清洗导尿管，视为能控制10分。
|
|
|
修饰
|
（1）需要帮助0分。（2）在提供器具的情况下，可独立完成洗脸、刷牙、梳头、剃须5分。
|
|
|
洗澡
|
（1）依赖或需要帮助0分。（2）自理5分。
|
|
|
入厕
|
（1）依赖别人0分。（2）需部分帮助：指在穿脱衣裤，使用卫生纸擦净会阴，保持平衡或便后清洁时需要帮助5分。（3）自理：指能独立地进出厕所，使用厕所或便盆，并能穿脱衣裤、使用卫生纸，擦净会阴和冲洗排泄物，或倒掉并清洗便盆10分。
|
|
|
进食
|
（1）依赖0分。（2）需部分帮助：指能吃任何正常食物，但在切割、搅拌食物或夹菜、盛饭时需要帮助，或较长时间才能完成5分。（3）自理：指能使用任何必要的装置，在适合的时间内独立完成包括夹菜、盛饭在内的进食过程10分。
|
|
|
穿衣
|
（1）依赖0分。（2）需要帮助，但在适当的时间内至少完成一半的工作5分。（3）自理(系、开纽扣，关、开拉锁和穿脱支具)10分。
|
|
|
转移
|
（1）完全依赖别人，不能坐0分。（2）能坐，但需要大量帮助(2人)才能转移5分。（3）需少量帮助(1人)或指导10分。（4）独立从床到轮椅，再从轮椅到床，包括从床上坐起、刹住轮椅、抬起15分。
|
|
|
平地
行走
|
（1）不能动0分。（2）需大量帮助：如果不能行走，能使用轮椅行走45米，并能向各个方向移动以及进出厕所5分。（3）需小量帮助：指在一人帮助下行走45米以上，帮助可以是体力或语言指导、监督10分。（4）自理：指能在家中或病房周围水平路面上独自行走45米以上，可以用辅助装置，但不包括带轮的助行器15分。
|
|
|
上下
楼梯
|
（1）依赖：不能上下楼0分。（2）需要帮助：在体力帮助或语言指导、监督下上、下一层楼5分。（3）独立，可以使用辅助装置10分。
|
|
|
总分
|
评分说明：100分独立；75—95分轻度依赖；50—70分中度依赖；25—45分重度依赖；0—20分完全依赖
|
|
|
重度医疗护理依赖情况
|
分类
|
0．不属于以下情形；
1．依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；
2．昏迷且短期住院治疗不能好转的；
3．高位截瘫（第二胸椎以上脊髓横贯性病变）需要长期医疗护理的。
|
请填写相应序号：
|
备注：1．办理入院手续一周内须及时完成入院评估，住院期间每满3个月需完成一次阶段评估；2．按要求上传日常生活活动能力和重医疗护理依赖入院评估结果。
评估小组成员签字： 评估日期：
扫一扫在手机打开当前页  |
