各定点单位:

    为规范医疗和生育保险定点单位的医疗服务行为，提高定点单位管理服务水平，根据《常州市基本医疗保险和生育保险定点单位年度考核办法》（常人社发〔2012〕167号）、《关于开展市区基本医疗保险和生育保险定点单位2014年度年度考核等工作的通知》（常人社发〔2014〕248号）等规定，市人力资源和社会保障局会同相关部门，对市区340个定点单位进行了2014年度医疗和生育保险工作考核。现将考核情况通报如下：

    一、基本情况

    此次考核内容包括医疗和生育保险基础管理、业务管理、服务管理、信息管理等方面；实行以日常考核为重点、日常考核与专项检查、年终考核相结合的考核方法。

    （一）主要特点

    1、全力完成全年医保服务工作。随着我市社会保障覆盖面的扩大，参保人群和保障项目越来越多，定点单位不断加强自身建设，提高服务水平，为参保人员提供了优质、高效的医疗保障服务。2014年，定点单位为市本级参保人员提供医疗服务1236.7万人次，其中住院15.7万人次，门诊606万人次，零售配药615万人次；发生医疗费用39.7亿元,其中住院医疗机构占51%，门诊医疗机构占35%，药店占14%。

    2、付费改革工作取得阶段性成效。实施总额预付办法的定点医院根据自身特点采取措施，将医疗费用总额基本控制在年初预算目标内。2012年至2014年，实施总额预付办法的定点单位的职工医保住院费用增幅分别为25.1%、10.3%、15.4%，住院医疗费用整体增速得到控制，付费改革工作取得阶段性成效。

    3、加强政策宣传，配合各项医保政策顺利实施。医疗和生育保险工作政策性强，涉及广大参保人员的切身利益，特别是近几年保险政策的不断调整完善，各定点单位能积极配合开展相应工作，并主动采取电子显示屏、公示栏等多种形式宣传医保政策，以保障医疗、生育保险各项政策顺利实施，受到参保人员的欢迎。

    （二）存在主要问题

    1、部分单位未完成医疗费用控制目标。虽然绝大多数定点医院采取措施有效控制了医疗费用增长，但仍有部分医院的医疗费用大幅超过了年初确定的预算目标，次均住院费用呈现快速增长趋势。

    2、一些单位的诊疗服务行为有待规范。检查中发现多数单位均能按照“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，为参保人员提供诊疗服务，但是，仍有一些医院出现小病大治及大处方等过度诊疗行为，造成了医保基金的流失。

    3、少数单位存在医疗收费违规等行为。检查中发现有的单位对药品目录、诊疗项目和医疗服务设施库的维护更新不规范，出现分解收费、超标准收费、套项目收费等违规情形；少数单位存在工作量与上传量不符合等违规情形，个别药店在药品管理方面存在不规范行为。

    二、考核结果

    经综合评定，对常州市第一人民医院等年度考核分数在85分以上的定点单位，全额返还2014年度考核预留费用。对常州新北区好邻居大药房、常州市恒泰医药连锁有限公司新北瑞康大药房年度考核分数不满85分的定点单位扣除部分考核预留费用。

    根据考核情况，经研究决定对常州市第一人民医院等13家定点单位、邵耐远等18位同志给予通报表扬。这些先进单位和个人医保服务水平较高，较好的完成了全年医保工作，为其他定点单位起到了表率作用。

    希望各定点单位要进一步加强学习，提高认识，自觉查找薄弱环节，不断改进内部管理，规范医疗服务行为，更好地为参保人员服务，为推进我市医疗和生育保险事业全面、协调、可持续发展，构建和谐社会做出新的贡献。

    附件：2014年度常州市市区部分医保定点单位年度考核结果请点击

    常州市人力资源和社会保障局

    2015年2月16日

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