各辖市（区）医疗保障局（分局）、人力资源和社会保障局，常州经开区医保分局，市医保中心，各有关单位：

根据国家医疗保障局、人力资源和社会保障部《关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）>的通知》（医保发〔2020〕53号）和江苏省医疗保障局、江苏省人力资源和社会保障厅《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）>的通知》（苏医保发〔2021〕7号）要求，为提高参保人员用药水平，规范用药管理，结合我市实际，现就有关事项通知如下：

一、执行时间及范围

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》（以下简称《2020年国家目录》）由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五个部分组成，自2021年3月1日起，全市统一执行。

二、完善药品支付管理

（一）严格执行国家药品目录。《2020年国家目录》中凡例、药品通用名、药品分类、剂型和限定支付范围等严格按照国家规定执行。对本次调整中新调入的药品，按规定纳入基金支付范围，被调出的药品同步调出基金支付范围。

（二）完善药品支付办法。按照国家规定，协议期内谈判药品执行全国统一的医保支付标准，对《2020年国家目录》较现行药品目录中新增的西药、中成药、协议期内谈判药的乙类药品，全市执行统一个人自付比例（见附件1）。

（三）落实门诊待遇保障。完善我市门诊保障待遇，依据《2020年国家目录》，合理调整我市基本医疗保险门诊慢性病药品管理范围（见附件2）、基本医疗保险特定病待遇（不含特定病药品）药品管理范围（见附件3）以及基本医疗保险特定病药品管理范围（见附件4）。

（四）严格执行省增补药品消化工作要求。按照省增补药品消化工作有关文件要求，严格按照规定将省增补首批消化药品调出基金支付范围。现行药品目录中的省增补药品，目前暂按原规定执行，今后根据省药品目录管理要求适时调整。

三、强化使用管理和供应保障

（一）加强药品配备使用管理。各定点医疗机构要按照相关规定做好药品的采购管理工作，结合本机构诊疗范围，及时优化并合理配备《2020年国家目录》内药品，推进谈判药及时落地。对省实施阳光挂网的医保目录内药品要做到应采尽采、应备尽备，促进药品合理使用，确保参保人员临床用药需求。各级医疗保障部门要加强《2020年国家目录》政策宣传，加强对医疗机构执行情况的指导，加强对医药机构药品配备情况的监督。各级经办机构要准确及时维护省药品目录数据库，确保医保基金按规定支付。

（二）加强临床用药监管。各级医疗保障部门要将定点医药机构合理配备使用医保目录内药品的情况纳入服务协议管理和考核范围，强化临床依据的核查，完善智能监控系统，加强对谈判药在医疗机构用药行为的监测分析，重点监测新调入药品费用情况及整体药品费用变化情况。各级人力资源和社会保障部门要结合工伤医疗用药的特点，加强对工伤医疗用药的管理，提高工伤保险基金使用效率。各定点医药机构药落实我市关于医保医师管理的相关规定，强化处方审核管理，既要保障好参保人员的合法权益，也要确保医保基金合规支付。

四、推进谈判药品政策执行

（一）严格执行国家确定的谈判药品医保支付标准，有效期满后按照有关规定调整支付标准；有效期内，如有同通用名药物（仿制药）上市，按照国家和省有关规定进行调整。医保支付标准有“*”标识的，各级医疗保障部门和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。

（二）各级医疗保障部门要根据临床合理用药需求，指导定点医疗机构及时采购、合理使用谈判准入药品，综合考虑实际用药情况变化对定点医疗机构年度医保总额作合理调整，对合理发生的谈判药品费用要及时足额结算。各定点医疗机构不得以费用总控、“药占比”、次均费用、医疗机构基本用药目录等为由，影响谈判药品的供应和患者的合理用药需求。

五、做好落地实施

市级医保经办机构要及时下载省级医保经办机构统一发布的药品目录数据库，结合贯彻执行国家15项医疗保障信息业务编码标准有关要求，做好医保药品代码映射和维护，确保全市药品目录数据库信息完整、准确。各级医疗保障部门和经办机构要主动对接，指导督促辖区内定点医药机构同步更新药品目录数据库信息，确保全市自2021年3月1日起执行新版药品目录数据库，参保人员的医疗保险费用正常结算。

各地区在执行《2020年国家目录》过程中，遇有重大问题应及时向市医疗保障局、市人力资源和社会保障局反馈。

附件：1．新增乙类药品个人自付比例标注表

          2．新增职工基本医疗保险门诊慢性病药品管理范围

          3．新增基本医疗保险特定病待遇（不含特定病药品）药品管理范围

          4．新增基本医疗保险特定病药品管理范围

常州市医疗保障局     常州市人力资源和社会保障局

2021年2月25日

（此件公开发布）

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