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成员总人数

（联社成员社数）

带动农户（户）

成员出资

供销社入股

生产经营

主要经营品种

主要服务内容

种（养）殖

规模（亩/头）

年产量（吨、头）

年度经营

业务收入

帮助成员

实现收入

户均净收入

年度利润

出资分红总额

二次返利

投资总额

总资产

品牌化建设

产品属无公害/绿色/有机产品

名特优产品证书（国家/省/市）

基地、产品获得何种认证

注册商标

龙头企业名称

产品销往何地/农机作业地区

一、标准化建设

1、是否已列入全省农民专业合作社名录：是(     )

2、是否纳入全国供销合作总社“千社千品”富民工程：是（ ）
 是否纳入新网工程项目：是( )，中央( )、省级( )；共获扶持资金( )万元。

3、是否为国家农业综合开发扶持项目：是（　）。其中：是否为全国供销合作总社农业综合开发专项扶持项目：是（　），获扶持资金　　　　万元。

4、是否享受省财政关于农民专业合作社示范社扶持：是（ ）。
扶持资金          万元。

5、产品是否进入超市：是( )，在超市中的年销售额      万元，占全年销售  %；产品是否进入批发市场：是( )，在批发市场中的年交易额       万元。

6、是否悬挂供销社统一标识：是（ ）；产品包装是否使用供销社标识：是（ ）；合作社的章程、管理制度、财务制度是否上墙公布：是（ ）

7、是否有生产经营台账：是（ ）否（ ）

8、是否设立会计帐薄：是（ ）；会计核算方式：专职会计人员（ ）兼职会计人员（ ）代理公司（ ）

二、综合

   服务

1、开设庄稼医院     个，农机队   个

2、开展测土配方施肥      亩

3、开展技术培训、咨询服务       人次；
  提供种子、种苗服务       万元

4、发放科技资料        份；市场信息服务          条次

三、其他

1、当前影响经营发展最主要的问题和困难有：管理不够完善（ ） 利益分配和决策机制不够完善（ ） 获取信息不够及时、广泛（ ） 产品缺乏市场竞争力（ ） 合作社成员缺乏积极性（ ） 资金缺乏（ ） 生产成本偏高（ ） 现有土地制度等因素的制约（ ）其它 ：          

2、今后的发展最需要哪方面的人才：财会、金融类（ ）市场营销类（ ）农副产品加工技术类（ ）合作经济管理类（ ）
流通管理类（经纪人）（ ）

3、现在最需要的帮助是：提高产品质量（ ）扩大产品销路（ ）增加资金投入和来源（ ）提高管理水平（ ）政府在政策、金融、技术等方面提供支持（ ）人才和智力支持（ ）其它：                        

4、有没有今后几年的发展目标和计划：有（)没有（ ）
如果有，该发展计划的重点是：吸收更多社员，扩大对农户的覆盖面（ ） 扩大合作社经营规模和销售渠道（ ） 增加盈利（ ）拓展业务往来（ ）其他 ：