各辖市（区）医疗保障局（分局）、公安局（分局），各有关单位：

为进一步加强和完善全市医疗保障基金使用监督行政执法与刑事司法衔接工作机制，加大对欺诈骗取医保基金违法犯罪行为的打击力度，现将《常州市医疗保障基金监管行政执法与刑事犯罪案件衔接工作制度》印发给你们，请遵照执行。

常州市医疗保障局            常州市公安局

2020年4月20日

 （此件公开发布）

常州市医疗保障基金监管行政执法与刑事犯罪案件衔接工作制度

第一章 总 则

第一条 为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，切实织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，完善全市医疗保障基金使用监督行政执法与刑事司法衔接工作机制，加大对欺诈骗取医疗保障基金（以下简称“欺诈骗保”）案件违法犯罪行为的打击力度，依照国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）、《中共中央办公厅国务院办公厅转发国务院法制办等部门＜关于加强行政执法与刑事司法衔接工作的意见＞的通知》（中办发〔2011〕8号）、《江苏省行政执法机关移送涉嫌犯罪案件程序规定（试行）（苏两法衔接办〔2018〕1号）》等有关规定，结合我市实际，制定本制度。

第二条 本制度适用于全市各级医疗保障部门、公安机关查办医疗保障基金违法犯罪案件。

第三条 医疗保障部门、公安机关应密切协作、相互配合、各司其职，做好医疗保障基金案件的查处工作。

第四条 医疗保障部门对涉嫌犯罪的欺诈骗保案件，应当及时移送公安机关，不能以罚代刑。对涉嫌犯罪的案件不及时移送的，依法追究相关部门及人员的责任；公安机关对侦办的不构成刑事犯罪的欺诈骗保案件，应当及时移送同级医疗保障部门处理。

第二章 案件的衔接、协作

第五条 医疗保障部门要加强与公安机关沟通，完善联络方式，定期组织交流，切实做好欺诈骗保涉刑案件的移交工作。推进联合执法，形成执法合力，提升欺诈骗保违法犯罪的打击和震慑力度。

第六条 公安机关在办理医疗保障部门移送的涉嫌犯罪案件过程中，需要医疗保障部门协助的，可以商请医疗保障部门提供协助。医疗保障部门在接到公安机关协助侦查的要求后，应积极配合，根据案情需要，可依法采取下列措施：

（一）指定相关机构专业人员协助侦查；

（二）需要出具专业认定意见的，做出或提请有关部门、机构做出认定；

（三）协助侦查人员查阅、复制有关专业资料；

（四）依法可以采取的其他措施。

第七条 公安机关在查办案件中依法提请医疗保障部门做出专家鉴定、认定、审计意见等协助的，医疗保障部门要依据职责配合做好相关工作。相应的费用由医疗保障部门申请地方财政列支或争取专项经费予以保障。

第八条 公安机关在侦办欺诈骗保犯罪案件时，对已查清的欺诈骗保事实，应及时向医疗保障部门提供相关信息，以便医疗保障部门采取查控措施，保障基金安全。

第三章 案件的提前介入、移送和受理

第九条 对于案情重大、复杂、疑难，刑事追诉标准难以认定的案件，医疗保障部门可以及时向公安机关和其他司法机关通报并咨询。对有证据表明可能涉嫌犯罪人员有逃匿或者销毁证据嫌疑，需要公安部门参与、配合的，可以书面商请公安部门提前介入。双方部署联合查处工作，采取协同作战的方式，共同查明涉及欺诈骗保领域犯罪各个环节的策划者、组织者、参与者，有效打击医保基金领域犯罪活动。

第十条 医疗保障部门查办案件过程中对符合刑事追诉标准、涉嫌犯罪的案件，应当按照规定的程序及时向公安机关移送，同时将案件移送书及有关材料目录抄送同级人民检察院，并报上一级行政执法机关。对已经做出行政处罚决定的，应当将行政处罚决定书一并抄送；未做出处罚决定的，原则上应当在公安机关做出不予立案决定或者撤销案件、人民检察院做出不起诉决定、人民法院做出无罪判决或者免于刑事处罚后，再决定是否给予行政处罚。

紧急情况下，现场发现或者案件其他情节明显达到刑事追诉标准、涉嫌犯罪的，可以直接移交有管辖权的公安机关，并协助公安机关开展工作。

第十一条 医疗保障部门在查办欺诈骗保案件中，符合追诉标准、涉嫌犯罪的案件应当制作《案件移送书》，报主管领导批准后24小时内将案件向同级公安机关移送。移送案件应按国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，附下列材料：

（一）涉嫌犯罪案件移送书；

（二）涉嫌犯罪案件情况调查报告；

（三）涉案物品清单及主要证据目录

（四）有关认定意见和鉴定结论

（五）其他有关涉嫌犯罪的材料

第十二条 对移送的涉嫌犯罪案件，公安机关应当及时审查，自受理之日起三日内做出立案或者不立案的决定。公安机关做出立案或者不立案决定，应当书面告知移送案件的医疗保障部门。对不予立案的，应将相应的案卷材料退回。

受理公安机关对不属于本机关管辖的案件，应当及时转送有管辖权的公安机关，并书面告知移送案件的医疗保障部门。

第十三条 案件的移送暂设定为三种模式:线索移送、审理中移送和处罚后移送。

线索移送即医疗保障部门接到重大案件举报线索或者在执法过程中发现可能涉嫌犯罪的，应当立即商请公安机关提前介入，并及时派员共同查处。

审理中移送即医疗保障部门在调查审理违法行为案件中，发现当事人的行为可能涉嫌犯罪的，应将相关材料及时移送同级公安机关处理。

处罚后移送即有新的证据证明，对已做出行政处罚的案件涉嫌犯罪的，医疗保障部门应当将案件及时移送同级公安机关处理。

第四章 案件督办和联席会议制度

第十四条 上级医疗保障部门、公安机关对下级医疗保障部门、公安机关的案件查处工作要加强协调、指导和监督。对未移送、侦办不及时的涉嫌犯罪案件，上级部门可派员联合督办。

第十五条 医疗保障部门、公安机关应当建立联席会议制度，联席会议原则上每年召开一次（联络员每季度沟通一次）。如遇重大事项可随时召开，并可以邀请同级检察院、人民法院等部门参加会议。

第十六条 查办欺诈骗保犯罪案件及行刑衔接工作，市公安局由食品药品与环境犯罪侦查支队负责，市医疗保障局由基金监督处负责，市医疗保障部门、公安机关要相应分别确定一名负责人、联络员，负责通报线索、工作动态及信息，及时反馈和协调解决工作中存在的问题等事宜。             

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