为创新监管方式，提升监管效能，加快建设基金监管长效机制，按照《江苏省医疗保障局关于印发全省医疗保障基金监管年实施方案的通知》（苏医保发〔2019〕25号）要求，省局组织各地自荐参加基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点（以下简称“两试点一示范”），近日，国家医疗保障局下发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号），明确用2年的时间自全国开展“两试点一示范”工作，为贯彻落实国家要求，不断提升我省基金监管水平，省局决定在国家开展医保基金监管“两试点一示范”的基础上，同步开展省级扩大试点示范，通过试点示范，真正解决一些问题，树立一批标杆，带动全省医保基金监管体系建设上台阶，走在全国的前列。

一、试点示范地区名单

基金监管方式创新试点地区：淮安市△、常州市、镇江市；

基金监管信用体系建设试点地区：连云港市△、苏州市、扬州市、宿迁市；

医保智能监控示范点地区：徐州市△、南通市△、南京市、无锡市、盐城市、泰州市。

带△标志的地区为国家试点示范地区。

二、总体要求

（一）目标任务。利用2年时间，试点示范地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗保障基金监管工作取得新突破。

（二）基本原则。一是上下联动。建立“两试点一示范”工作协调机制，明确省、市（试点示范地区）职责，统筹抓好落实。二是多方参与。加强与相关部门的协同配合，多种渠道、多种形式引入社会资源参与试点示范工作。三是加强考核。建立健全试点示范地区绩效考核评价指标体系，结合基金监管实际绩效科学开展考核评价。

三、工作内容

（一）基金监管方式创新试点。试点地区可侧重以下一个或几个方面进行试点。

一是引入社会力量参与监管。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，充分发挥专业技术支持作用，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制，实现基金监管关口前移、高效、精准。

二是构建部门联动监管机制。加强与卫生健康、公安、市场监管、药监等部门协作，进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作机制；建立健全联合行动、“一案多查”、“一案多处”工作机制，规范工作流程；统筹推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作，实现基金监管全链条无缝衔接。

三是其他创新监管方式。由各试点地区结合实际自行探索。

（二）基金监管信用体系建设试点。试点地区可侧重以下一个或几个方面进行试点。

一是建立基金监管信用评价指标体系。探索基金监管信用体系建设路径，重点探索基金监管信用体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评价和结果应用等内容。

二是建立定点医药机构动态管理机制。建立健全定点医药机构分级管理制度和医保医师、医保药师积分管理制度等，探索建立定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制，把建立健全管理制度和机制、履行服务协议、规范合理使用医保基金、绩效考核等情况，作为对定点医药机构、医保医师、医保药师考核评价的重要依据，将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联。

三是推进行业自律。鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

四是推进联合惩戒。积极推动将欺诈骗保行为纳入当地信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

（三）医保智能监控示范点。示范点地区可侧重以下一个或几个方面推进工作。

一是提升智能监控功能。针对欺诈骗保行为新特点，完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库，进一步完善不同规则库，比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实性类等，提高智能监控的覆盖面和精准度。

二是丰富智能监测维度。在开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点的地区和开展基于大数据的病种分值付费的地区，运用智能监控系统，加强对临床行为的过程监控，丰富大数据分析比较维度，提升监控效果；推广视频监控、人脸识别等新技术应用，开展药品进销存适时管理，完善医保基金风控体系。

三是建立省级集中监控系统。基于全国医疗保障信息系统建设试点工作，探索在省级集中模式下统一开展智能监控工作，不断提升监控效能。

各试点示范地区在完成规定工作内容的基础上，可结合当地实际，探索开展富有地方特色的工作内容。

四、责任分工

（一）省医疗保障局。组织推进试点示范工作的实施，按季度向国家医保局汇报工作进展，协调管理试点示范工作中的重大事宜，组织试点示范地区交流学习，总体把握试点示范工作进度，定期检视评价试点示范进展，总结试点示范经验及成效。做好交流宣传工作等。加强技术指导和资金支持。

（二）试点示范点地区。在当地党委或政府领导下，成立多部门参与的试点示范工作领导小组，结合本地区实际情况，制订试点示范工作实施方案，定期报告工作进展和成效，及时研究解决试点示范中的问题和困难，扎实推进试点示范点工作。

五、总体进度安排

工作总体分为试点启动、试点实施、中期评估、总结评估4个阶段。

（一）试点启动（2019年5月—6月）。

确定省级“两试点一示范”地区名单，明确与国家级试点示范工作同步开展，并制定工作方案。指导国家和省试点示范地区，结合本地实际制订具体实施方案，并于6月13日前报省医保局备案，6月14日前省局向国家汇报我省试点示范工作安排及各地工作方案。

（二）试点实施（2019年6月—2021年5月）。

试点示范地区按实施方案，开展试点示范工作，及时报告工作进展、成效和问题。

（三）中期评估（2020年5月—6月）。

按国家医保局要求组织开展对国家级和省级试点示范地区工作的督导调研、经验交流、参观考察，促进试点示范地区互学互助，引导先进，督促落后，视情况组织扩大试点示范建设工作。

（四）总结评估（2021年5月—6月）。

按国家医保局要求组织开展对试点示范工作情况的总体评估，总结提炼先进做法和成熟经验，并加以推广运用。

六、保障措施

（一）提高思想认识。典型引路、示范带动是创新工作思路、完善工作机制、推进工作开展的有效载体和途径，开展试点示范，并以此为抓手是提升医疗保障监管工作水平，建立健全监管体系的重要举措，既是打击欺诈骗保，保障基金安全，维护百姓权益的需要，也是贯彻落实党中央、国务院重大决策部署的政治要求，各地务必提高认识，统筹谋划，确保试点示范工作稳步推进。

（二）加强组织领导。各地要切实加强组织领导，主要领导要亲自过问，分管领导要直接负责，形成基金监督处具体落实，相关处室（单位）协同配合的局面。结合实际，按照工作方案开展有关工作，积极推动形成可推广、可复制的医保基金监管先进经验。

（三）加强能力建设。各地要高度重视，明确目标任务，建立完善工作机制，争取各方支持，保障工作深入持续开展。

（四）加强督导调度。试点示范地区医疗保障部门要严格按照实施方案推动工作落实。省医保局将适时组织开展集中调研，定期通报交流试点示范工作进展情况。

（五）加强考核评价。将试点示范项目监管体系完善程度、线索查办效率、定点医药机构查处情况等列入年度考核内容，定期开展考核评价，推动试点示范工作出实招、见实效，推动监管工作迈上新台阶。

江苏省医疗保障局    

2019年6月10日

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