各区定点单位:

    为规范医疗和生育保险定点单位的医疗服务行为，提高定点单位管理服务水平，根据《常州市基本医疗保险和生育保险定点单位年度考核办法》（常人社发〔2012〕167号），市人力资源和社会保障局会同市财政局、卫生局、食品药品监督管理局、物价局等部门，对市区330个定点单位进行了2013度医疗和生育保险工作考核。现将考核情况通报如下：

    一、基本情况

    此次考核内容包括医疗和生育保险基础管理、业务管理、服务管理、信息管理等方面；实行以日常考核为重点、日常考核与专项检查相结合的考核方法。

    （一）主要特点

    1、全力完成全年医保服务工作。随着我市社会保障覆盖面的扩大，参保人群和保障项目越来越多，定点单位不断加强自身建设，提高服务水平，为参保人员提供了优质、高效的医疗保障服务。2013年，定点单位为市本级参保人员提供医疗服务1343万人次，较上年增长11%，其中住院11万人次，门诊745万人次，零售配药587万人次；发生医疗费用28.9亿元，较上年增长16%，其中：住院医疗机构占76%，门诊医疗机构占8%，药店占16%。

    2、基本达到医疗费用控制目标。2013年，市区实行了基本医疗保险住院医疗费用总额预付办法，11家定点医院根据自身特点采取措施，不仅将医疗费用总额基本控制在年初预算目标内，而且大幅下降了医疗费用增长幅度。与去年相比，住院医疗费用、次均住院费用增长率的下降幅度平均达到50%左右，其中居民医保次均住院费用出现3%的负增长。

    3、有效降低参保人员经济负担。定点单位通过电子显示屏、公示栏等形式，对常用药品价格和医疗收费进行公示，提高医疗收费的透明度，维护了参保人员权益。定点社区卫生服务机构转换服务模式，在实行药品零差率销售的基础上，定期下社区提供政策咨询、健康教育、免费医疗等服务。定点零售药店切实落实惠民措施，惠民药品品种达到130多种，全年销售额800万左右，平均降幅达到10%。

    （二）存在主要问题

    1、部分单位未完成医疗费用控制目标。虽然绝大多数定点医院采取措施有效控制了医疗费用增长，但仍有部分医院的医疗费用大幅超过了年初确定的预算目标，次均住院费用呈现快速增长趋势，不仅明显超过了当年度平均增长幅度，而且超过本单位前三年平均增长水平。

    2、一些单位的诊疗服务行为有待规范。检查中发现多数单位均能按照“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，为参保人员提供诊疗服务，但是，仍有一些医院出现小病大治及大处方等过度诊疗行为，造成了医保基金的流失；部分定点零售药店对处方药的销售控制不严格，给参保患者用药带来安全隐患。

    3、少数单位存在医疗收费违规等行为。检查中发现有的单位对药品目录、诊疗项目和医疗服务设施库的维护更新不规范，甚至出现分解收费、超标准收费和套项目收费等违规情形；少数单位在药品管理方面存在不规范行为，甚至出现医保上传记录明显不符的情况。

    二、考核结果

    经综合评定，对常州市第一人民医院等年度考核分数在85分以上的定点单位，全额返还2013年度考核预留费用。对常州市天宁区红梅街道北环社区卫生服务中心年度考核分数不满85分的定点单位扣除部分考核预留费用。

    根据考核情况，经研究决定对常州市第一人民医院等14家定点单位、周瑞珏等18位同志给予通报表扬。这些先进单位和个人医保服务水平较高，较好的完成了全年医保工作，为其他定点单位起到了表率作用。

    希望各定点单位要进一步加强学习，提高认识，自觉查找薄弱环节，不断改进内部管理，规范医疗服务行为，更好地为参保人员服务，为推进我市医疗和生育保险事业全面、协调、可持续发展，构建和谐社会做出新的贡献。

    附件：请点击

    常州市人力资源和社会保障局

    2014年3月16日

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