溧阳市、金坛区、武进区人力资源社会保障局：

为贯彻落实国家医疗保障局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知》精神和省医疗保障局《关于印发全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看实施方案的通知》（苏医保发〔2018〕7号）要求，决定在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作“回头看”。为确保专项行动“回头看”取得实效，特制定实施方案。现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

常州市人力资源和社会保障局

2018年11月28日

（此件公开发布）

                                            常州市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看实施方案

一、工作目标

通过开展“回头看”工作，进一步聚焦重点线索、重点案件，举一反三，采取强有力措施，依法依规从严处罚，切实强化监管、堵塞漏洞，有效遏制欺诈骗保行为，加快建立健全医保基金长效监管制度体系。

二、强化组织领导

此次“回头看”工作是国家四部委部署专项行动的深化和延续，各地要切实将思想和行动统一到国家的决策部署上来，进一步提高思想认识，切实做到思想统一、步调一致、行动迅速，确保政令畅通、落实有效。市级专门成立由市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会、市公安局、市食品药品监督管理局等四部门组成的“回头看”专项工作领导小组，领导小组由市人力资源社会保障局主要负责同志任组长，相关部门负责同志为副组长。领导小组办公室设在市人力资源社会保障局，具体负责“回头看”的组织协调和日常工作，办公室成员由市领导小组成员单位相关处室负责同志组成。各辖市、区市要相应成立专门的组织领导机构，真正做到领导重视，责任到位，工作落实。同时，根据“回头看”工作需要，从各部门抽调相关人员成立督查小组，负责开展督促检查工作。

三、“回头看”工作重点

（一）聚焦重点线索严查骗保行为。“回头看”一定要聚焦欺诈骗取医疗保障基金行为，主要包括：通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。各地要重新排查线索，发现问题，立案检查。要压实责任，对存在的问题，没有发现是失职，发现不处理是渎职。要查处一批大案要案，特别是针对有组织的团伙欺诈骗保行为要严厉打击。

（二）畅通举报投诉渠道。专项行动投诉举报电话在“回头看”期间要实行专人负责，广泛征求社会意见，及时收集各方线索，回应处理各类问题。要建立举报保密机制，确保举报人相关信息不泄露，切实保障举报人合法权益。要建立举报奖励制度。

（三）依法依规从严查处。“回头看”期间，发现的医保基金监管漏洞，要及时堵塞。经办机构要加强巡查稽核，完善医保协议管理，对欺诈骗保行为零容忍。违法违规案件一经查实，要依法依规从严、从重、从快处理。要综合运用协议处理与行政处罚手段，采取拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议，行政处罚等处理。要加强与卫计、公安、药监、审计、监察等部门密切配合，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（四）加强医保基金监管机制建设。通过认真总结梳理，研究制定适合的工作机制，对医保监管的责任分工、风险防范、监督检查等相关内容进行规范，建立健全基金长效监管制度体系。创新监管方法，充分利用大数据分析、信息化等监控监测手段，不断提升监管能力。加快医保基金监管诚信体系建设，建立激励约束机制，强化医药服务机构和参保人员责任意识，自觉维护医保基金安全。

四、工作安排

（一）发挥投诉举报电话作用（至2019年1月20日）。各统筹区人社部门设立的投诉举报电话，要通过微信公众号、网站、传统媒体等渠道进一步向社会公布，全面接受群众举报和监督。“回头看”期间，必须做到每个工作日、工作时段配备专人接听，认真记录投诉举报内容，并保护投诉举报人的个人信息。

（二）开展“回头看”督查工作（2018年12月10日前完成）。由市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组成员带队，通过统筹区之间互查的方式对辖市、区自查情况进行抽查和督查。查过程、查质量、查台账、查广度、查深度，确保专项行动不走形式，不走过场。

（三）加大“回头看”查处力度（2018年12月18日完成）。各统筹区要以群众和社会举报信息为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索，同时要开展暗访，发现违法违规线索，精准锁定目标，立案查处一批违法违规行为。

（四）报送“回头看”报告（2018年12月20日完成）。市人社局将本所辖区域内的专项行动“回头看”情况形成书面报告，报省专项行动“回头看”领导小组办公室。

五、工作要求

（一）高度重视，精心准备。各统筹区人社部门主要负责同志为专项行动第一责任人，负总责、亲自抓，确保取得实效。在11月底前制定“回头看”具体工作方案，方案中要明确组织机构和领导，明确任务目标，明确工作责任，明确完成时限。

（二）广泛参与，形成声势。要充分利用各方力量，发动参保人员、社会各方、新闻媒体积极参与，举报问题线索，帮助查实查处。要加强宣传，对欺诈骗保行为形成强大的舆论攻势，形成“不敢骗、不能骗”的社会氛围。

（三）加强协调，形成合力。各级人社、卫计、公安、食药监等部门要加强沟通协调，建立定期会商制度，及时处理“回头看”期间需多部门联合处置的问题；人社行政处室、经办机构要密切配合协同，充分调动经办机构协议管理与行政部门监督管理两方面的积极性。

（四）加强督导，强化问责。市人力资源社会保障局要在开展好市本级专项行动工作的同时，指导和督导各统筹地区开展专项行动回头看工作，集中力量，聚焦重点，集中查实和处理一批欺诈骗保典型案件。要及时收集汇总线索与查实的典型案例，按规定上报省专项行动“回头看”领导小组办公室。

联系单位：常州市人力资源和社会保障局

联系人：陈晨

联系方式：85682002

附件：常州市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作“回头看”投诉举报电话

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