各辖市区人民政府，市各委办局，市各直属单位：

《常州市建立完善老年健康服务体系的实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

附件：《常州市建立完善老年健康服务体系的实施方案》

常州市卫生健康委员会      常州市发展和改革委员会

常州市教育局             常州市民政局

常州市财政局        常州市人力资源和社会保障局

常州市医疗保障局

2021年5月26日

附件

常州市建立完善老年健康服务体系的实施方案

为建立完善老年健康服务体系，满足老年人日益增长的健康服务需求，根据省卫生健康委员会、省发展和改革委员会等8部门《关于建立完善老年健康服务体系的实施意见》（苏卫老健〔2020〕3号）文件精神，结合我市实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实推进健康常州建设的总体要求，以维护老年人健康权益为中心，以满足老年人多层次、多样化的健康服务需求为导向，按照“健康引领、全程服务，兜底保障、公平可及，政策支持、激发活力，统筹资源、共建共享”的基本原则，着力构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系。

（二）主要目标

1．老年健康服务体系基本建立。到2022年，全市设立1所以上三级老年医院和老年医学研究所、4所以上二级老年医院，二级及以上综合性医院均要设立老年医学科、符合标准的老年医学科的比例要达到80%以上，依托常州市老年病医院形成1个中心4个二级以上医疗机构5个基层医疗卫生机构和1个医养结合机构（“1+4+5+1”）的安宁疗护服务发展格局，每个辖市（区）均要建成1所以上护理院和特困供养人员专业照护服务机构，基层医疗卫生机构康复、护理、安宁疗护等床位数占比达到30%以上。

2．老年社会环境更加友善。到2022年，全市三级医院全面建成“互联网医院”，为老年病人常见病、多发病复诊等提供在线服务，90%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构，5个社区争取创建成全国示范性老年友好型社区，每个乡镇或街道开展1个以上老年人心理关爱项目，新增“心灵茶吧”20家，开展精神慰藉等服务，满足老年人基本生活需求。

二、主要任务

（一）广泛开展健康教育

1．完善老年健康促进与教育工作机制。加强老年健康促进与教育工作网络建设，形成“市-区-街道（乡镇）-村居”的四级健康促进与教育网络。实施老年教育创新发展行动计划，把健康教育纳入老年学校和老年教育机构课程体系和教学内容，根据全省统一部署，建设开放共享的老年健康教育学习资源库，促进养教结合。全市60周岁以上老年人教育活动参与率达35%以上。（市卫生健康委、市教育局分工负责，各级人民政府负责。以下均需各级人民政府落实，不再列出）

2．推动体医融合。开展老年体育健身活动，加强科学健身指导，促进老年人群体积极参与全民健身。加强中医药养生保健知识宣传，开展中医药膳食疗与健康养生养老相结合等科普活动，推广中医传统运动项目。引领倡导积极健康的生活方式，提高老年人的健康水平和生活质量。（市卫生健康委、市文广旅局、市体育局分工负责）

3．提升老年人健康素养。充分运用各种宣传媒介，通过医疗卫生、养老和社区服务机构等平台，面向老年人及其照护者实施健康教育，积极开展老年健康宣传周、全民健康生活方式日等主题活动，营造关心支持老年健康的社会氛围。加强社区综合服务中心、基层老龄协会等老年活动平台建设，组织引导老年人积极参与社会活动，自觉做健康管理的主人。普及老年健康科学知识和相关政策，引导、促进老年人形成合理膳食、适量运动、戒烟限酒及心理平衡等健康生活方式，提高老年人健康素养水平。（市卫生健康委、市民政局、市文广旅局分工负责）

（二）全面加强预防保健

4．强化早期预防。建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能预防三级预防体系。开展老年人营养改善行动，监测、评价、改善老年人营养状况。加强老年人群重点慢性病的早期筛查、早期干预和分类管理，积极开展阿尔茨海默症、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导。宣传失能预防核心信息，降低老年人失能发生率，改善失能老年人的生活质量。开展老年友好型社区建设，推进适老环境建设和老年人住宅适老化改造，减少老年人意外伤害。到2022年，全市5个社区争取创建成全国示范性老年友好型社区。（市卫生健康委、市民政局、市住建局分工负责）

5．实施老年人心理关爱项目。重视老年人心理健康，完善精神障碍类疾病的早期预防及干预机制。对65岁及以上老年人普遍开展心理健康状况评估，并落实预防和干预措施，鼓励老年人积极参与社会活动,促进老年人心理健康。到2022年，全市每个乡镇或街道开展1个以上老年人心理关爱项目，新增“心灵茶吧”20家，开展精神慰藉等服务，满足老年人基本生活需求。（市卫生健康委、市财政局分工负责）

6．提高老年人健康管理水平。将企业退休人员体检工作与国家基本公共卫生服务项目中常住老年人健康体检进行整合。将老年人健康管理作为基本公共卫生服务项目绩效评价的重要内容，把老年人满意度作为重要评价指标，辖市（区）卫生健康行政部门要落实对绩效评价的主体责任，每年组织开展一次绩效评价。扎实推进家庭医生签约服务，开展预约上门和家庭病床服务试点，积极拓展老年人签约服务范围，满足老年人多样化服务需求。到2022年，老年人健康管理率达到75%以上，全市新增家庭医生工作室30个，失能（失智）老年人家庭医生签约服务覆盖率达到80%以上。（市卫生健康委、市财政局分工负责）

（三）有效提升疾病诊治能力

7．优化老年医疗资源配置。建立完善以基层医疗卫生机构为基础，老年医院和综合性医院老年医学科为核心的，老年医学研究所为支撑的老年医疗服务网络。通过新建、二级及以上医院转型等方式，积极发展老年医院、康复医院、护理院等医疗机构。推进二级及以上综合医院设置老年医学科，老年医院、综合性医院等提供老年医疗服务的机构要加强胸痛、脑卒中等救治能力建设。到2022年，全市设立1所以上三级老年医院和老年医学研究所、溧阳市、金坛区、武进区、新北区均要设立1所以上二级老年医院，二级及以上综合性医院均要设立老年医学科、符合标准的老年医学科的比例要达到80%以上。（市卫生健康委、市发展改革委、市财政局分工负责）

8．完善老年医疗服务模式。提高老年人综合评估和老年综合征诊治，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变。开展老年人用药使用监测，加强老年人用药指导，建立老年慢性病长期处方制度。推动医疗卫生服务向社区家庭延伸，鼓励医疗卫生机构为居家失能老年人提供家庭病床、巡诊等上门医疗服务。开展社区和居家中医药健康服务，促进优质中医药资源向社区、家庭延伸。到2022年，所有社区卫生服务中心（乡镇卫生院）均能为老年人提供中医药服务。（市卫生健康委、市医保局分工负责）

9．开展老年友善服务。推进“互联网医院”建设，全市三级医院全面建成“互联网医院”，为老年病人常见病、多发病复诊等提供在线服务。二级及以上医疗机构为70岁以上老年人提供挂号、就医等便利服务。开展老年友善医疗机构创建活动，推动医疗卫生机构开展适老化改造。到2022年，90%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构。（市卫生健康委负责）

（四）着力完善康复和护理服务

10．完善老年康复和护理服务网络。加强护理、康复医疗机构建设，鼓励医疗资源丰富的地区将部分公立医疗机构转型为护理、康复医疗机构。支持非建制乡镇卫生院转型为护理院。构建以机构为支撑、社区为依托、居家为基础的老年护理服务网络。推进二级及以上综合性医院和三级中医医院设立康复医学科，支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）设立康复、护理床位。到2022年，每个辖市区建成1所以上护理院，基层医疗卫生机构康复、护理、安宁疗护等床位占比达到30%以上。对社会力量举办护理、康复等医疗机构在区域总量和空间布局上不作限制，支持社会力量连锁化运营护理站（中心），深化医养签约合作，为老年人提供一站式的康复护理服务。探索在社区建设以上门护理服务为主的护理站，为老年人提供基础护理、专科护理、临终护理、营养指导、上门访视和康复指导等社区或居家护理服务。（市卫生健康委、市发展改革委、市民政局、市财政局分工负责）

11．加快发展老年护理服务。积极开展老年护理需求评估工作，根据评估情况，按需分类为老年患者提供专业、适宜、便捷的老年护理服务。充分发挥康复医疗在老年医疗服务中的作用，为老年患者提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务。大力发展“互联网+护理服务”，为高龄、失能老年人提供线上线下融合护理服务。推动基层医疗卫生机构通过多种方式，根据老年人实际需求，开展老年人医疗、康复、护理、家庭病床以及中医特色服务，为行动不便的老年人提供上门服务。（市卫生健康委、市民政局分工负责）

（五）积极探索长期照护服务

12．探索开展长期照护服务。积极探索建立从居家、社区到专业机构的失能老年人长期照护服务模式。实施老年健康和医养结合服务基本公共卫生服务项目，为失能老年人提供上门健康评估和健康服务。依托护理院（站）、护理中心、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗卫生机构以及具备提供长期照护服务能力的社区日间照料中心、乡镇敬老院等养老机构，为失能老年人提供长期照护服务。将失能（失智）老年人家庭成员照护培训纳入基本养老服务指导性目录。建立健全长期照护项目清单、服务标准以及质量评价等行业规范。支持养老机构设立护理床位，到2022年，养老机构护理型床位占比不低于70%。实施农村特困人员供养服务设施改造提升工程，开辟失能（失智）老年人照护单元。（市卫生健康委、市民政局、市财政局、市医保局分工负责）

13．充实长期照护服务队伍。支持高等院校和职业院校开设老年医学相关专业或课程，以老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等为重点，加快培养适应现代老年医学理念的复合型、应用型和技术技能型人才。增加从事失能老年人护理工作的护士数量，鼓励退休护士从事失能老年人护理指导、培训和服务工作。面向社会开展职业技能培训和就业指导服务，面向居家失能老年人照护者开展应急救护和照护技能培训，进一步扩大长期照护队伍。（市卫生健康委、市教育局、市民政局、市人社局分工负责）

（六）推进安宁疗护服务

14．完善安宁疗护工作机制。建立机构、社区和居家相结合的工作机制，形成畅通合理的转诊制度。营利性医疗机构可自行确定安宁疗护服务项目和收费标准。非营利性医疗机构提供的安宁疗护服务，做好成本测算，属于省医疗服务项目目录内的诊疗、护理、检查检验等基本医疗服务项目，按现行标准收费；属于关怀慰藉、生活照料等非医疗服务的，不作为医疗服务价格项目管理，按照有关规定收费。建立医疗服务价格动态调整机制，按照“保本微利办公益”原则，动态调整项目价格，及时制定安宁疗护新增治疗和护理项目的收费标准。探索建立对安宁疗护机构或床位的建设补贴和运营补贴制度。探索以政府购买服务形式，为所需患者提供支持。（市卫生健康委、市发展改革委、市财政局、市医保局分工负责）

15．加强安宁疗护人文关怀。建立完善多学科安宁疗护服务模式，为疾病终末期患者提供疼痛、其他症状控制及舒适照护等服务，同时为患者及家属提供心理支持和人文关怀。加强安宁疗护常识宣传教育，将生命教育纳入中小学校德育课程体系，提高社会对安宁疗护理念的认可和接受度。（市卫生健康委、市教育局分工负责）

16．构建安宁疗护服务体系。推动二级及以上医院肿瘤科、老年医学科等相关科室开展安宁疗护服务，设立安宁疗护病区或床位。支持基层医疗卫生机构开展社区和居家安宁疗护服务。鼓励医养结合机构开展安宁疗护服务，具备条件的可按相关标准开设安宁疗护病区或床位。到2022年，依托常州市老年病医院形成1个中心4个二级以上医疗机构5个基层医疗卫生机构和1个医养结合机构（“1+4+5+1”）的网络服务发展格局。（市卫生健康委、市民政局分工负责）

三、保障措施

（一）强化组织保障。建立政府主导、部门协作、社会参与的工作机制、各地各有关部门要高度重视老年健康服务体系建设，将其纳入经济社会发展相关规划，纳入深化医药卫生体制改革、推进健康常州建设和养老服务高质量发展的总体部署。完善公立医院考核评价制度，建立符合老年医疗特点的评价指标体系，加强考核评估，促进老年医院及综合医院老年医学科发展。依托老年医院和综合医院老年医学科，为老年健康工作开展提供咨询指导、分析评估等技术支持。各辖市（区）要结合实际制定健康老龄化服务行动计划和具体实施办法。（市卫生健康委、市民政局、市医保局、市发展改革委分工负责）

（二）强化政策支持。各地要积极出台扶持政策，在土地供应、政府购买服务等方面对老年健康服务发展予以支持和倾斜。加大对老年健康服务体系建设的财政支持力度，对符合条件的项目争取中央预算内投资支持，重点支持老年健康服务机构建设、老年医学研究和学科建设，以及老年医护专业人员培养和培训基地建设。将老年健康服务设施纳入“十四五”公共服务相关专项规划，加大对老年医院、康复医院、护理院、护理站、安宁疗护机构及社区老年健康服务平台等服务机构建设投入。支持老年医学研究和学科建设、支持老年医护专业人员培养和培训基地建设。制定完善上门医疗护理服务项目、内容、费用标准和医保政策。探索建立符合市情的长期护理保险制度，做好长期护理保险与养老保险、医疗保险、工伤保险等其他社会保险制度的衔接。完善医护人员上门服务绩效工资内部分配机制，适当提高上门服务人员的待遇水平。（市发展改革委、市民政局、市财政局、市自然资源局、市人社局、市医保局、市卫生健康委、常州银保监分局分工负责）

（三）强化学科发展。推进老年医学科发展，加强老年健康相关科学研究，通过各级财政科技计划支持老年健康相关技术和产品研发。加强老年健康相关适宜技术研发与推广。（市卫生健康委、市财政局、市科技局按职责分工负责）

（四）强化队伍建设。加强老年健康促进、老年医学及其相关专业人员培训，建立培训机制，建设医养结合培训基地，鼓励普通高校和职业院校开展老年健康服务相关从业人员的继续教育，提高相关人员的服务能力和水平，满足老年人对服务的需求。加快建设老年护理专科培训基地，培养老年护理专业人才，到2022年基本满足老年人护理服务需求。完善老年健康相关职业技能等级认证制度和以技术技能价值激励为导向的薪酬分配体系，拓宽职业发展前景。（市卫生健康委、市教育局、市民政局、市人社局分工负责） 

（五）强化信息支撑。依托卫生健康、民政等部门现有信息，建立老年健康和医养结合服务管理信息系统，为老年健康服务管理提供信息支撑。有效利用“互联网+老年健康”服务模式，组织开展老龄健康医养结合远程协同服务试点工作，推动线上线下结合，开展网上预约、在线随访、健康咨询、远程医疗等服务，打造覆盖机构、社会、家庭的老年智慧健康服务网络。充分利用人工智能等技术，研发可穿戴的老年人健康支持技术和设备，探索开展远程实时查看、实时定位、健康监测、紧急救助呼叫等服务。（市卫生健康委、市工业和信息化局、市民政局、市人社局、市医保局按职责分工负责）

（六）强化综合监管。深入推进“放管服”改革，加强事中事后监管，推进诚信体系建设。卫生健康部门要将医养结合机构的医疗卫生服务作为医政管理工作的重要内容之一，加强指导、监管和考核；民政部门要创新养老机构管理方式，建立养老机构综合监管制度；医疗保障部门要根据医养结合机构和内设医疗机构特点，将符合条件的按规定纳入医保协议管理范围，完善协议管理规定，依法严格监管；编办要对具备法人资格的公办医疗机构提出的变更登记事项或经营范围申请，给予办理职责调整和变更登记手续。共同推动提升医养结合机构的服务能力和水平。（市卫生健康委、市民政局、市医保局、市政务服务管理办分工负责）

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