各辖市（区）人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，各有关单位：

    现将《常州市基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

    附件：常州市基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法

常州市人力资源和社会保障局      常 州 市 财 政 局

 常 州 市 卫 生 局

2012年12月13日

附件：

常州市基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法

    第一条 为保障参保人员基本医疗需求，规范住院医疗费用结算，控制住院医疗费用增长，提高基本医疗保险基金（以下简称基金）使用效率，防范基金运行风险，建立激励与约束并重的付费管理机制，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）以及《关于印发江苏省城镇医疗保险付费方式改革实施办法的通知》（苏人社发〔2011〕580号）等精神，结合我市实际，制定本办法。

    第二条 职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用中，按规定应由个人支付的部分，由参保人员直接向定点医疗机构支付；应由基金支付的部分，由医保经办机构负责结算。参保人员在定点医疗机构连续住院治疗超过180日的，每180日以后的费用按再次住院处理。

    第三条 医保经办机构与定点医疗机构结算的住院医疗费用，按照“以收定支、收支平衡、总额控制”的原则，对由基本医疗保险统筹基金、救助基金支付的部分，在实行医疗保险预算管理的基础上，实施总额预算控制付费，以及采取按病种付费、按服务单元付费等多种方式结算。

    第四条 基本医疗保险统筹基金、救助基金的预算，由医保经办机构根据基金管理相关规定编制。

    第五条 根据定点医疗机构类型、等级和规模等因素，对不同定点医疗机构采取不同的结算办法。其中，对二级以上定点医疗机构主要实行总额预算控制付费；对其他定点医疗机构采取按服务单元付费、按病种付费等不同方式结算。

    （一）总额预算控制付费。对二级以上定点医疗机构住院医疗费用，主要按照住院医疗费用预算总额进行结算。

    （二）按服务单元付费。对一级或新增定点医疗机构的住院医疗费用，主要按照次均住院医疗费用支付标准结算；对精神病、老年病、护理院以及家庭病床等住院医疗费用，主要按照床日费用支付标准结算。

    （三）按病种付费。根据国家和省相关文件精神，结合我市实际情况，对部分疾病的住院医疗费用按照病种支付标准结算。

    第六条 对实行总额预算控制付费的住院医疗费用，按以下流程结算：

    （一）年初预算。每年3月底前，医保经办机构在医疗保险预算管理的基础上，根据上年度定点医疗机构住院医疗费用清算情况，结合年度考核、等级评定等因素，提出当年度定点医疗机构住院医疗费用预算总额方案。

    （二）按月预结。医保经办机构将定点医疗机构年度住院医疗费用预算总额按月划分，定点医疗机构每月申请结算的医疗费用未超过月预算额度的，按实结算；超过月预算额度的，暂在月预算额度范围内结算。

    （三）预算调整。年度内，定点医疗机构发生重组、兼并、破产、调整经营规模、暂停和终止服务协议等情形的，可向医保经办机构提出预算调整申请。医保经办机构根据当年基金收入等实际情况，对年初预算提出调整方案，并可结合年度内累计结算情况进行补结算。

    （四）年终结算。次年1月底前，医保经办机构对定点医疗机构当年住院医疗费用进行结算，定点医疗机构当年实际发生的住院医疗费用未超过预算总额的，按实结算；超过预算总额的，在预算总额范围内结算。

    （五）年度清算。次年2月底前，医保经办机构对定点医疗机构年度住院医疗费用进行指标考核，并根据基金当年收支等情况，提出节余奖励和超支补偿清算方案，清算范围主要包括以下费用：定点医疗机构当年实际住院医疗费用未超预算总额的，其预算总额的节余部分，最高不超过预算总额的20%；超过预算总额的，其超预算总额5%以内部分。其中，对定点医疗机构当年发生的大额医疗费用进行重点补偿。

    医保经办机构提出的当年度定点医疗机构住院医疗费用预算总额的确定、调整、清算等方案，须报人力资源和社会保障局复核，并由人力资源社会保障、财政、卫生等部门根据职责审定。

    第七条 对采取按服务单元付费、按病种付费等方式结算的住院医疗费用，可参照上述结算流程，按年初预算、按月预结、预算调整、年终结算、年度清算等步骤结算。其中，预算内容主要是确定次均住院费用、床日费用和病种的支付标准。

    第八条 医保经办机构对有市外转院权限的定点医疗机构发生的市外转院费用，每月按实预结算后，根据以下办法年终结算：定点医疗机构市外转院费用中应由统筹基金支付部分，控制在市外转院费用的年度统筹基金预算总额（城镇居民基本医疗保险参照职工基本医疗保险相关规定执行）以内的，按实结算；超过年度统筹基金预算总额的，超过部分按各定点医疗机构所占比重纳入年度清算。

    第九条 医保经办机构应采用抽样审核或全面审核的方式对定点医疗机构申请结算的费用进行审核，按规定扣除违规费用后，其5%仍应按规定进行年度考核，医保经办机构根据定点医疗机构上年年度考核、等级评定等情况，可以减少预留额度（原其他预留费用均按本办法执行），年度考核需扣减的费用，在考核后次月的结算费用中扣除。

    第十条 为激励定点医疗机构更好地服务参保患者，建立基本医疗保险结算费用周转金制度，医保经办机构根据定点医疗机构书面申请，以及定点医疗机构等级评定、医保服务质量和医保服务规模等因素，每年对定点医疗机构预拨一定比例的周转金，周转金额度最高不超过上年度实际支付给定点医疗机构统筹基金、救助基金的月平均额度。

    第十一条 医保经办机构应按照职责明确、流程规范、多方参与、覆盖广泛的原则，根据定点医疗机构的机构类别、服务对象以及评定等级等因素，逐步通过协商谈判的方式，与定点医疗机构协商确定住院医疗费用的预算总额、支付标准和结算流程等内容。

    第十二条 医保经办机构应优化医疗费用结算流程，及时支付定点医疗机构医疗费用，做好预拨周转金等工作。医保经办机构应充分利用信息管理系统，加强数据采集和分析，强化对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监控；完善分级管理制度和考核评价办法，通过引入参保人员满意度调查、同行评议等评价方式，将监测、考评和监督检查的结果与医疗费用结算挂钩。

    第十三条 定点医疗机构要进一步增强费用控制意识，健全内部管理制度，规范医疗费用管理，将医疗费用控制在合理范围内，减轻参保人员费用负担，确保基金合理使用。定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，严格掌握出入院指征，不得采取降低住院标准和挂床住院等违规方式套取基金，不得以任何理由或借口推诿病人。对定点医疗机构存在推诿病人、分解收费、住院期间在门诊或院外配药检查等情形的，除按医疗保险有关规定处理外，严重的扣减当年度住院医疗费用预算总额。

    第十四条 人力资源社会保障部门应加强与财政、卫生等部门的工作联系，及时研究协调医疗费用结算管理过程中的重大问题，完善相关政策制度。

    第十五条 本办法中涉及一些特定住院医疗费用的结算，可另行制定具体结算办法。

    第十六条 金坛市、溧阳市和武进区可按照本办法的规定，制定相应实施细则。

    第十七条 本办法自2013年1月1日起施行。对定点医疗机构2012年度住院医疗费用的清算方案，由市人力资源社会保障、财政、卫生等部门根据职责另行确定。本市以往基本医疗保险住院医疗费用结算的规定与本办法不一致的，均以本办法为准。

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