各辖市（区）卫计局，各级各类医疗机构：

为进一步规范医疗质量控制组织（以下简称“质控组织”）管理，促进质控组织建设和发展，充分发挥质控组织在医疗质量管理中的作用，不断提高医疗质量，保障医疗安全，根据《卫生部关于印发＜医疗质量控制中心管理办法（试行）＞的通知》（卫医政发〔2009〕51号）和原省卫生厅《关于印发＜江苏省医疗质量控制中心管理规定＞及相关考核标准的通知》（苏卫医〔2010〕49号）精神，结合我市医疗质量控制工作实际，市卫生计生委制定了《常州市医疗质量控制组织管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

原市卫生局《常州市医疗质量控制中心管理规定（试行）》（常卫医〔2011〕235号）自本通知下发之日起废止。

常州市卫生和计划生育委员会

2018年7月30日

（信息公开形式：主动公开）

常州市医疗质量控制组织管理办法

第一条  为加强全市医疗质量管理，规范医疗质量控制（以下简称“质控”）组织的管理，促进质控组织建设和发展，充分发挥质控组织在医疗质量管理中的作用，根据原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》、原省卫生厅《江苏省医疗质量控制中心管理规定》、原市卫生局《常州市医疗质量控制中心管理规定（试行）》制订本办法。

第二条  本办法所称质控组织，是指受同级卫生计生行政部门委托、对所辖区域内医疗机构的相关专业进行医疗质量管理与控制的组织。该组织不具有独立法人资格。

第三条  各级卫生计生行政部门可以通过组织申报或直接委托的方式确认质控组织。经卫生计生行政部门确认的医疗机构或行业协会（学会）为质控组织挂靠单位。

第四条  质控组织的名称由行政区划名称、识别名称和通用名称依次组成。其中行政区划名称与确认该质控组织的卫生计生行政部门所在的行政区划名称一致；识别名称与该质控组织所从事的专业一致；通用名称包括质控中心、质控小组，其中市卫生计生委确认的质控组织使用质控中心作为通用名称，辖市（区）卫计局确认的质控组织使用质控小组作为通用名称。

第五条  市卫生计生委确认的质控组织为市级质控组织，受市卫生计生委领导，接受省级相应专业质控组织的业务指导。各辖市（区）卫计局确认的质控组织为辖市（区）质控组织，受同级卫计局领导，接受市级相应专业质控组织的业务指导。

第六条  市卫生计生委负责制定质控组织管理办法，负责市级质控组织规划、设置、考核和管理工作，负责指导全市医疗质量管理与控制工作。

各辖市（区）应当成立相应质控组织，除完成本辖区相应质控工作外，还需完成上级主管部门或市级质控组织下达的质控任务。

第七条  市卫生计生委可委托市级质控组织制定相应专业的质控程序和标准。质控标准由市卫生计生委颁布后在全市范围内执行。

已有国家级、省级质控标准或行业标准的专业，按照国家级、省级质控标准或行业标准执行，市卫生计生委不再另行制定颁布。

第八条  符合下列条件的医疗机构可以向市卫生计生委申请承担市级质控工作：

（一）三级医院；

（二）省、市级重点学科或临床重点专科，学科带头人在全省或本市有较高学术地位和威望；

（三）有较好的管理基础和质控的实践经验；

（四）挂靠单位具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和适量的专(兼)职人员，有条件承担市卫生计生委交办的医疗质量控制与管理工作任务。

第九条  医疗机构申请成为市级质控组织，由市卫生计生委进行材料审核，必要时进行现场审核，最终确认公布。

第十条  市级质控组织的主要职责：

（一）根据国家、省卫生计生行政部门颁布的医政管理规范和医疗质量标准，经授权制定本专业的医疗质量评价指标、构建相应的质量管理架构；

（二）根据全市本专业质量管理现状和质控要求制定本专业质控规划与实施计划；按质控工作规划，组建本市相应专业质控网络，指导各辖市（区）质控组织开展工作；

（三）拟定相关专业的质控方法和程序；

（四）组织实施本专业全市质控工作，重点负责二级及以上医院的质控工作；

（五）建立相关专业的信息资料数据库。对质控对象的质控信息定期收集、汇总、分析、评价与反馈；

（六）对相关专业质控对象纠正偏离的情况实施监控与指导；

（七）向市卫生计生委定期报告相关专业医疗质量状况，提出改进意见；

（八）从事质控研究与学术交流，参与市内外医疗质量管理活动和承担与质控有关的教学或培训；

（九）与省级相应专业质控中心做好衔接工作，接受业务指导；

（十）完成市卫生计生委交办的其他医疗质量管理或决策咨询等工作。

第十一条  各级质控组织定期对质控对象进行质量考核，科学、客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应当在质量考核结束后十个工作日内以书面形式送达医疗机构和相应卫生计生行政部门，存在质量安全隐患的应当于第一时间报告同级卫生计生行政部门。

第十二条  各级质控组织出具的质控报告，是卫生计生行政部门评判医疗机构执行国家有关法律法规规章和标准情况、医疗机构内部执行各项规章制度和各级各类人员岗位责任制落实情况、服务质量和服务水平高低的依据，可以作为医疗机构评价评审的参考资料、医疗机构的校验依据，也可以作为本辖区辅助检查结果互认的依据。

第十三条  市级质控组织设主任1人，副主任1～2人，秘书1人，其他成员7～10人，以兼职为主。质控组织人员实行聘任制，人员包括医院管理和临床医学专家，由质控组织从挂靠单位和有关二级以上医院相关专业人员中聘任，原则上应从市级及以上学（协）会、分会的委员以上人员中产生，并覆盖各辖市（区）。

第十四条  质控组织实行主任负责制。质控组织主任一般应由挂靠单位相应的专业学科带头人担任，经同级卫生计生行政部门确认后聘任。其成员由质控组织主任提名、成员所在单位同意后，报同级卫生计生行政部门批准并备案后聘任。

第十五条  质控组织主任每届任期4年，连任不超过三届。

第十六条  各级卫生计生行政部门负责对同级质控组织及其成员实行动态管理，定期开展工作考核，对考核结果不合格的，应视情况分别对质控组织作出限期整改、停止其质控资格、重新选定等处理。对质控成绩突出的质控组织，可以给予表彰和奖励，并优先续聘。

第十七条  市级质控组织专项工作经费按多渠道筹资原则，由质控中心挂靠单位、质控对象所在单位共同筹集。各质控中心的财务统一纳入常州市医院协会进行管理。

第十八条  各级质控组织在开展质控业务范围的工作时，不得以任何名义收取费用；受医疗机构邀请开展业务指导、专业培训等质控业务范围外的工作时，可以按照有关规定收取劳务费。

第十九条  本办法由常州市卫生计生委负责解释。

第二十条  本办法自下发之日起施行，原市卫生局制定的《常州市医疗质量控制中心管理规定（试行）》同时作废。

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