案例一：定点医疗机构采用“空挂”病人住院等形式骗取医保基金。（天宁区）

2021年1月19日，天宁分局与市医保中心、市稽查支队对常州市锦苑爱心护理院开展了“回头看”专项行动检查。现场发现多个床位上未有病人住院痕迹，存在“空挂”病人住院情况，同时发现在二级护理，磁共振脑功能成像等项目上存在多收费情况。根据《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，责令机构整改，并于2021年2月初，追回违规使用的医保基金30776.19元，处以违约金20000元。

案例二：定点医疗机构医嘱与收费项目不符，违规获取医保基金。（钟楼区）

2021年1月12日，钟楼医保分局联合市局、市中心对辖区内邹区镇部分定点医疗机构进行检查。发现，常州中山中西医结合医院存在多例医嘱与收费项目不符的情况。市医保中心根据《常州市市本级基本医疗保险定点住院医疗机构服务协议》（2019版）第六十九条相关规定，拒付违规费用1943元，并处违约金3886元，总计5829元。

案例三：定点医疗机构违规超标准收费。（新北区）

2021年1月7日，新北区医保分局联合市医保中心对常州远晖康养爱心护理院进行监督检查，发现该护理院在精神病病患杨秀琴的护理过程中存在超标准收费的问题。市医保中心按照定点医疗机构医保服务协议规定，拒付相关医疗费用422.4元，并扣违约金2000元。2月份对其进行扣款。同时要求该护理院规范康复诊疗登记台账。

案例四：定点医疗机构无药品进销存系统、进销存管理混乱。（经开区，3家）

2020年12月-2021年1月，常州经开区医保分局与市稽查支队、市医保中心对经开区范围内住院医疗机构、门诊医疗机构进行全覆盖检查。查实无药品进销存系统或进销存管理混乱门诊医疗机构3家，分别是：常州惠民医疗门诊部，武进区横山桥文辉中医门诊部，武进区遥观徐志新内科诊所。依据《常州市武进区基本医疗保险定点门诊医疗机构服务协议》第五章第二十九条规定，对上述三家门诊医疗机构暂停二周的医保定点资格（自2021年2月3日至2021年2月17日）。

案例五：定点零售药店拒不安装视频监控系统且曾多次被举报查处。（武进区）

常州爱心医药有限公司金水路店因销售生活用品、违规刷卡、进销存不符、未安装视频监控系统等医保违规违约经营行为，于2020年9月30日、2020年12月14日先后被武进分局基金监管科处罚6216元、7140元，后仍未整改到位。2021年3月9日因未安装视频监控系统再被投诉举报。现武进分局基金监管科按照《常州市基本医疗保险定点零售药店服务协议（2021版）》第四十九条第六款，予暂停医保服务协议三个月处理，待安装到位验收合格后再予开通，暂停期满仍未达到服务标准要求的，取消医保定点。

案例六：医药机构未及时办理变更备案手续，违规医保刷卡行为。（金坛区）

2020年11月，爱心医药有限公司一中店移址到金坛区尧塘镇，未到金坛区医保经办机构进行变更备案手续，同时将爱心医药有限公司常州青城店移址到原一中店的地址，并继续用原爱心医药有限公司一中店的刷卡机进行医保刷卡，按照常州市金坛区定点零售药店医疗保险服务协议规定，予以暂停医保刷卡，责令限期整改。

案例七：参保个人隐瞒第三方责任，违规使用医保基金行为。（金坛区）

金坛区直溪派出所处理欧阳某某的斗殴事件时，在直溪镇中心卫生院调查发现该人员的医疗费用已经在医院直接刷卡结算，欧阳某某签定《意外伤害承诺书》时承诺无第三人责任，但经警方部门确认存在第三人责任，属于违规使用医保基金。直溪派出所及时向医保部门反映情况，医保部门核实情况后，责令欧阳某某退回已经报销的医保基金15058.28元，并对其进行政策宣教。

案例八：定点医疗机构串换编码、虚记多记骗取医保基金。（溧阳市）

2021年1月，溧阳市医保局在举报检查中发现溧阳市城中医院存在将“小针刀治疗”串换成“上肢关节松解术”或“坐骨神经松解术”；多记账和编码替代：将妇科特殊治疗替代会阴护理，超声波治疗和射频治疗多记账；磁共振功能成像无医嘱收费；CT成像无医嘱收费；磁共振平扫和CT平扫违规收取计算机图文报告。超标准收费：将“经肠镜特殊治疗”按照“经内镜直肠良性肿物切除术”收费。不合理耗材收费：医用灭菌手套、纱布、一次性压脉带、采血+材料、酒精棉片、超声耦合剂等。溧阳市医保部门按照定点医疗机构医保服务协议规定，追回违规使用的医保基金1016618元，处以违约金53000元并约谈机构负责人，责令限期整改。

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