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市政府办公室关于进一步完善基本医疗保障政策的通知

为进一步健全基本医疗保障体系，促进分级诊疗和医联体制度建设，市政府办公室于2018年8月14日印发《市政府办公室关于进一步完善基本医疗保障政策的通知》（常政办发〔2018〕117号），以下简称《通知》，现就《通知》内容解读如下：

一、完善困难群众医疗保障政策

1.出台背景。为进一步减轻农村建档立卡低收入人口就医负担，根据《2018年全省健康扶贫工作要点和任务分工》（苏卫财务〔2018〕15号）有关要求，对我市农村建档立卡低收入人口在资助参保和医疗救助待遇方面进行完善。

2.主要内容。一是明确对农村建档立卡低收入人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分予以全额补助；二是将农村建档立卡低收入人口中参加基本医疗保险但尚未纳入城乡困难群众医疗救助和慈善大病医疗补充保险范围的，纳入城乡困难群众医疗救助和慈善大病医疗补充保险范围；三是加强社会保险与商业保险经办合作，进一步方便农村建档立卡低收入人口享受慈善大病医疗补充保险待遇。

二、完善职工补充医疗保险政策

1.出台背景。由于普通门诊医疗费用上涨明显，部分疾病患者在享受了现有的医保门诊待遇后，个人负担仍很重，需进一步改革职工基本医疗保险个人账户，提高医保基金统筹共济功能，加大对职工门诊大额医疗费用的保障力度，以构筑“二次保障”堤坝，缓解因病致贫、因病返贫的矛盾。

2.主要内容。

（1）优化职工医疗救助基金。职工医疗救助基金按参保人员个人账户划拨基数的0.3%筹集（开展长期护理保险试点的地区可按0.5%筹集），从职工基本医疗保险个人账户中划转，用于保障参保人员超过统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用、大病保险医疗费用、门诊大额医疗费用以及符合规定的其他费用。

（2）完善职工门诊大额医疗费用补助。一个保险年度内，职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的医保范围内普通门诊医疗费用（纳入大病保险保障范围的除外）中，经职工基本医疗保险基金按规定支付后的个人自付超过6000元以上部分，由职工医疗救助基金按照50%的比例给予补助，最高补助限额10万元。

三、调整城乡居民基本医疗保险筹资标准

1.出台背景。受参保人员结构老龄化、城乡居民基本医疗保险整合后待遇提升等因素影响，需要在2018年度城乡居民基本医疗保险筹资标准的基础上适度调整，以保障基金收支平衡。

2.主要内容。城乡居民基本医疗保险2019年度筹资标准调整为：“老年居民”、“非从业居民”1500元/人，“未成年居民”、“高校大学生”1040元/人。其中，“老年居民”、“非从业居民”、“未成年居民”、“高校大学生”个人缴费标准分别为600元/人、700元/人、240元/人、180元/人，政府补助标准分别为900元/人、800元/人、800元/人、860元/人。当年度城乡居民基本医疗保险基金出现支付不足时，由同级财政予以补足。

四、调整基本医疗保险政策

1.出台背景。根据《省政府办公厅关于印发江苏省深化医药卫生体制改革规划（2018-2020年）的通知》（苏政办发〔2018〕28号）要求，推动科学合理的分级诊疗制度建设以及医疗资源纵向整合。

2.主要内容。

（1）实行双向转诊住院起付标准累计计算。基本医疗保险参保人员在定点医疗机构就医，属于在紧密型、专科共建型医联体内双向转诊的，上转住院的起付标准累计计算,下转住院的起付标准免于计算，连续住院期间住院起付标准累计计算一次。

（2）调整基本医疗保险住院起付标准。一个保险年度内，职工基本医疗保险首次住院起付标准调整为三级医疗机构1000元，二级医疗机构600元，一级医疗机构400元，第二次及以上住院起付标准按首次住院起付标准的60%计算，其中退休人员住院起付标准按以上标准的80%计算。城乡居民基本医疗保险“老年居民”和“非从业居民”住院起付标准调整为三级医疗机构1000元/次，二级医疗机构600元/次，一级医疗机构400元/次，“未成年居民”和“高校大学生”住院起付标准调整为三级医疗机构600元/次，二级医疗机构400元/次，一级医疗机构200元/次。常州市第四人民医院新北院区、常州市第二人民医院阳湖院区城乡居民基本医疗保险住院起付标准参照二级医疗机构标准执行。

五、《通知》执行时间和适用范围

完善困难群众医疗保障政策自2018年10月1日起实施，其他相关政策自2019年1月1日起实施。《通知》适用于武进区、新北区、天宁区、钟楼区，溧阳市、金坛区可结合本地实际，参照制定实施细则。

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