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为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（苏政办发〔2022〕54号）精神，常州市医疗保障局起草了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》（征求意见稿），现向社会公开征求意见。欢迎有关单位和社会各界人士在2022年10月29日前，以邮寄、传真或者电子邮件等方式提出宝贵意见或建议。
通信地址：常州市龙城大道1280号1号楼B座7楼常州市医疗保障局待遇保障处
传真：85686500，电话：85686519，电子邮箱：czylbzjdyc@163.com
附件1：《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》（征求意见稿）
附件2：《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》的起草说明
常州市医疗保障局
2022年10月20日
附件1
关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案
（征求意见稿）
为进一步做好重特大疾病医疗保障，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，筑牢民生保障底线，根据《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（苏政办发〔2022〕54号）、《市政府办公室关于统筹推进城乡困难群众医疗救助工作的实施意见》（常政办发〔2021〕73号）等精神，结合我市实际，制定以下实施方案。
一、总体要求
坚持以人民为中心，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，健全有效防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障。加强三重制度综合保障与其他社会救助制度有效衔接、与社会力量参与帮扶协同发展，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
二、科学确定医疗救助对象范围
（一）及时精准确定救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括特困人员，最低生活保障对象，困境儿童，符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，特困职工家庭成员，无固定收入重残人员，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，以及市政府规定的其他特殊困难人员。救助对象具有多重身份的，按就高原则享受医疗救助待遇，但不得重复享受。
三、强化三重制度综合保障
（二）确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医疗保险参保财政补助政策，对救助对象参加城乡居民基本医疗保险所需缴纳的费用，由政府全额承担。对未参保的新增救助对象，及时资助参保。强化部门间工作衔接，确保救助对象及时参保、应保尽保，避免重复参保。
（三）促进三重制度互补衔接。发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。加强大病保险对救助对象的倾斜支付政策，对救助对象不设起付标准，分段支付比例比普通参保人员提高10个百分点。夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”原则，对基本医保、大病保险等补偿后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。
四、夯实医疗救助托底保障
（四）增强医疗救助制度公平性。加强医疗救助与基本医保统筹层次相衔接，全面做实医疗救助在全市范围内统一救助范围、统一救助标准、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统建设，切实增强政策制度的公平性，最大限度地惠及救助对象。
（五）明确救助费用保障范围。坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内门诊、住院费用，救助补偿范围参照大病保险保障范围执行。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合国家和省有关基本医保支付范围的规定。
（六）稳步提高医疗救助水平。对救助对象不设年度救助起付标准，分类设定救助比例。对特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童提高至100%比例救助，对其他救助对象给予80%比例救助。对患省定罕见病的救助对象，在指定治疗机构治疗经省医保罕见病用药保障资金支付后的剩余药品费用，给予50%比例救助。将双通道单独支付药品、特定病药品纳入医疗救助保障范围。提高年度救助限额，普通门诊救助限额提高至1万元；门诊慢性病、特殊病、双通道单独支付药品、特定病药品、省定罕见病药品和住院共用救助限额并提高至20万元。
（七）统筹完善托底保障措施。救助对象经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，按规定给予倾斜救助。要加强对定点医疗机构的管理，控制基本医保目录外医药费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等结报后，救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。
五、健全有效防范和化解因病致贫返贫长效机制
（八）强化高额医疗费用支出预警监测。实施救助对象信息动态管理，推进困难群众的主动预警、主动发现和主动救助工作。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低收入人口，做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。
六、积极引导社会力量参与救助保障
（九）推动职工补充医疗保险发展。鼓励有条件的用人单位为职工建立补充医疗保险，扩大职工补充医疗保险覆盖面。重点解决参保人员个人负担的门诊、住院大额医疗费用，向重特大疾病倾斜，形成与基本医保的有效衔接。按规定落实职工补充医疗保险税收优惠政策。
（十）发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。完善罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。
（十一）鼓励商业健康保险和医疗互助发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。鼓励和支持不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险和职业类型等前置条件的普惠型商业健康保险。支持开展职工医疗互助，推行乡村公益医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。
七、规范经办管理服务
（十二）提高综合服务管理水平。全面畅通救助部门联动渠道，按职责分工做好救助对象名单交互、待遇标识、资助参保、待遇给付、动态管理及结果反馈，经相关部门认定为救助对象的，在基本医疗保险的基础上直接享受医疗救助。全面推动基本医保和医疗救助服务融合，救助对象在定点医疗机构就医全面实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算全覆盖，提高救助效率。贯彻落实医疗救助服务事项清单和经办管理服务规程，依托常州市医疗救助服务平台等信息渠道，依法依规加强数据归口管理。依托“15分钟医保服务圈”、社会救助工作网络和基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助协办等，及时主动帮助困难群众。
（十三）促进医疗服务行为规范。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提升服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。救助对象在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，对异地安置和按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准。完善协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。
八、强化组织保障
（十四）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入“常有众扶”、医疗救助工作绩效评价。各地区要落实主体责任，细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地、机制顺畅、待遇落实、群众得实惠。要加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。
（十五）加强部门协同。建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困人员、最低生活保障对象、困境儿童、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、无固定收入重残人员、低保边缘家庭成员认定工作，会同医疗保障等相关部门做好支出型困难家庭及具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，严控不合理费用支出，促进分级诊疗，督促医疗机构实施“一站式”即时结算和落实救助对象住院“先诊疗后付费”政策。退役军人事务部门要做好符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象认定工作。税务部门要做好基本医保保费征缴工作，按规定落实相关税收优惠措施。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好乡村公益医疗互助推广工作。总工会要做好特困职工家庭成员认定、职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。
（十六）加强基金预算管理。各地区要统筹协调基金预算，拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。各级财政部门要合理安排本地区财政医疗救助资金预算，并纳入财政专户，实行专账核算、专项管理。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。
（十七）加强基层能力建设。统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，构建全市统一的市、区、镇(街道）、村（社区）四级医保经办管理服务体系，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的经办队伍。
本实施方案自2023年1月1日起施行。以前我市有关规定与本实施方案不一致的，按本实施方案执行。
附件2
《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》的起草说明
为进一步做好重特大疾病医疗保障，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线，根据《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（苏政办发〔2022〕54号）、《市政府办公室关于统筹推进城乡困难群众医疗救助工作的实施意见》（常政办发〔2021〕73号）精神，市医保局代拟起草了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》（以下简称《实施方案》）。现将有关起草情况说明如下：
一、起草背景
2021年10月，国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）。2022年7月，省政府办公厅印发了《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（苏政办发〔2022〕54号），要求聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，强化三重制度综合保障措施，夯实医疗救助托底保障，并自2023年1月1日起贯彻落实。按照国家和省文件要求，我们认真学习领会精神，系统进行政策研究，充分开展资金测算评估，主动加强与相关部门沟通协商，反复修改完善文稿，形成《实施方案》。
二、主要内容
《实施方案》包括八个部分，第一部分“总体要求”和第八部分“强化组织保障”与省《实施意见》基本保持一致，其他六个部分为细化的主要措施。具体包括：
（一）科学精准确定救助对象
1、及时精准确定救助对象：包括特困人员，最低生活保障对象，困境儿童，符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，特困职工家庭成员，无固定收入重残人员，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，以及市政府规定的其他特殊困难人员。
2、明确救助对象具有多重身份的，按就高原则享受医疗救助待遇，但不得重复享受。
（二）强化三重制度综合保障。
1、确保困难群众应保尽保。对救助对象全额资助参保，同时对未参保的新增救助对象，及时资助参保，免除待遇等待期。
2、促进三重制度互补衔接，即发挥基本医保主体保障，加强大病保险倾斜支付保障，做实医疗救助托底保障，充分发挥三重制度梯次减负功能。
（三）夯实医疗救助托底保障。
1、增强医疗救助制度公平性。加强医疗救助与基本医保市级统筹相衔接，全面做实医疗救助在全市范围内“五统一”，即统一救助范围、救助标准、经办管理、定点管理和信息系统建设。
2、明确救助费用保障范围。救助费用主要覆盖救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内门诊、住院费用。救助补偿范围参照大病保险保障范围执行。
3、稳步提高医疗救助水平。对救助对象不设起付标准，分类设定救助比例。对特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童的救助比例提高至100%，对其他救助对象给予80%救助；对患省定罕见病的救助对象，在定点治疗机构治疗经罕见病用药保障资金支付后的剩余药品费用，给予50%比例救助。将双通道单独支付药品、特定病药品纳入医疗救助保障范围。提高年度救助限额，普通门诊救助限额提高至1万元；门诊慢性病、特定病、双通道单独支付药品、特定病药品、省定罕见病药品和住院共用救助限额并提高至20万元。
4、统筹完善托底保障措施。救助对象经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，按规定给予倾斜救助。加强定点医疗机构管理，控制基本医保目录外医药费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等结报后，救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。
（四）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。
1、强化高额医疗费用支出预警监测。实施救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低收入人口，做到及时预警。
2、协同做好风险研判和救助。加强部门间信息共享和核查比对，符合条件的及时纳入救助范围。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分类帮扶。
（五）引导社会力量参与保障。
1、推动职工补充医疗保险发展。鼓励有条件的用人单位为职工建立补充医疗保险，扩大职工补充医疗保险覆盖面。按规定落实职工补充医疗保险税收优惠措施。
2、发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织开展大病救助项目，促进规范互联网阳光救助，支持社会工作服务和志愿服务发展，完善罕见病用药保障机制等。
3、鼓励商业补充医疗保险和医疗互助发展。支持“常州惠民保”等商业补充医疗保险发展，支持开展职工医疗互助，推行乡村公益医疗互助，规范互联网平台互助等，积极推进多层次医疗保障体系发展。
（六）规范经办管理服务。
1、提高综合服务管理水平。全面畅通救助部门联动渠道，救助对象免申即享。全面推动基本医保和医疗救助服务融合，救助对象在定点医疗机构就医全面实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算全覆盖，提高救助效率。
2、促进医疗服务行为规范。救助对象在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。完善协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，确保基金安全高效、合理使用。
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