为进一步规范定点医疗机构DRGs（按疾病诊断相关分组）结算方式下住院病案诊断、手术操作上传的准确性，保障医保基金安全运行，2023年医保部门稽核人员与第三方团队专家组成联合检查组，对全市42家开展DRGs付费的医疗机构共52万份病案进行稽核，确认问题病案6564份。违规病案主要包括高编高靠、错编漏编、转移费用、诊疗不足、低标住院、分解住院、项目违规七大类问题。目前，已处理35家医疗机构，拒付违规费用1328.46万元（含违约金114.97万元），促进定点医疗机构医疗服务和诊疗行为的不断规范。

规则准，做好前期数据分析。稽核工作数据先行，数据质量和规则质量是数据分析工作的核心。在做好数据对接、抽取与清洗工作的基础上，优化第三方团队规则并增加部分本地化规则，确保更贴合常州实际。正式开始检查前，抽取两家医疗机构的病案对规则进行现场验证及微调，确保规则有效性。

核查实，细致审核抽取病案。为确保项目按时保质完成，联合检查组依据医疗机构抽取病案数和地理位置制定了现场核查计划并每日更新执行情况，在现场检查时做好台账登记工作，记录审核结果，确保审核到每一份抽取病案。本次现场稽核历时35天，现场稽核医疗机构42家，总计现场核查18194份病案。

沟通畅，多轮申诉确保畅通。做细申诉工作，安排线上与现场两轮申诉，医疗机构根据核查反馈的问题数据提交线上材料进行第一轮申诉，无法达成一致的则预约现场申诉。联合小组针对医疗机构实际病案情况现场与做面对面沟通，讲清问题与依据，保证申诉渠道的畅通，做到应诉尽诉。全市共39家医疗机构申请线上申诉，申诉病案数7249份，其中32家机构参与了现场申诉，申诉病案数6155份。

培训勤，及时反馈以查促改。为促进医疗机构发现整改问题，提高DRGs管理水平，整个稽核过程中开展多次培训会和沟通会，梳理已发现的问题，剖析实际案例，以此扩展至常见编码错误及影响，反复强调结算清单填写要求。联合检查组也认真记录、解答医疗机构反馈的问题。

机制新，创新引入合议机制。针对疑难情况和个别争议病案，本次稽核引入第三方合议机制。邀请卫健委临床和病案共21位专家研讨病案，针对双方未达成一致的病案进行讨论合议，最终给出判定结果。合议共涉及6个科室135份病案，其中73份维持原审核意见，确认违规，62份通过申诉。

协作透，市区联动能力提升。本次稽核加强市区两级医保部门联动，稽核条线工作人员全程参与，从项目前期准备、现场检查到后期会商、讨论口径，稽核工作人员参与其中，在实践中跟学跟练，对DRGs理解和稽核水平都有了长足进步。

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