案例1：常州市医疗保障局钟楼分局2022年11月21日对常州市凌云医药连锁有限公司松涛店进行了调查，发现该单位于2022年9月1日至2022年9月12日期间，将西洋参礼盒、鱼油、益生菌粉等25种非药品串换成修正唯金诺氨酚咖那敏片、阿莫西林胶囊、清开灵片等74盒药品上传结算，骗取医保基金，总计涉及金额5633.02元。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的相关规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四款，责令该单位退回造成医疗保障基金损失的金额5633.02元，并处造成医保基金损失金额2倍罚款11266.04元。
案例2：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州中山中西医结合医院自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州中山中西医结合医院存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用30803.8元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用30803.8元。
案例3：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区南大街街道文亨社区卫生服务站自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区南大街街道文亨社区卫生服务站存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用10309.86元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用10309.86元。
案例4：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区永红街道清潭花苑社区卫生服务站自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区永红街道清潭花苑社区卫生服务站存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用68100.4元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用68100.4元。
案例5：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区邹区灯具社区卫生服务站自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区邹区灯具社区卫生服务站存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用297.5元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用297.5元。
案例6：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区荷花池街道西新桥三村社区卫生服务站自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区荷花池街道西新桥三村社区卫生服务站存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用84083.77元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用84083.77元。
案例7：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区永红街道广成路社区卫生服务站自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区永红街道广成路社区卫生服务站存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用49947.55元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用49947.55元。
案例8：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州苏盛医疗门诊部自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州苏盛医疗门诊部存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用352.1元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用352.1元。
案例9：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区西林街道社区卫生服务中心自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区西林街道社区卫生服务中心存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用33350.57元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用33350.57元。
案例10：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区西林街道凌家塘社区卫生服务站自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区西林街道凌家塘社区卫生服务站存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用5151.39元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用5151.39元。
案例11：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区五星街道社区卫生服务中心自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区五星街道社区卫生服务中心存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用9112.25元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用9112.25元。
案例12：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区五星街道龙湖社区卫生服务站自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区五星街道龙湖社区卫生服务站存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用15046.86元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用15046.86元。
案例13：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区南大街街道世纪明珠园社区卫生服务站自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区南大街街道世纪明珠园社区卫生服务站存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用4283.25元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用4283.25元。
案例14：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区北港街道社区卫生服务中心自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区北港街道社区卫生服务中心存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用14428.39元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用14428.39元。
案例15：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区五星街道西仓社区卫生服务站自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区五星街道西仓社区卫生服务站存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用8624.21元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用8624.21元。
案例16：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区荷花池街道西新桥二村社区卫生服务站自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区荷花池街道西新桥二村社区卫生服务站存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用2678.94元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用2678.94元。
案例17：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区荷花池街道社区卫生服务中心自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区荷花池街道社区卫生服务中心存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用6965.25元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用6965.25元。
案例18：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州激光医院自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州激光医院存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用3762.55元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用3762.55元。
案例19：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区南大街街道城市社区卫生服务中心自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区南大街街道城市社区卫生服务中心存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用21607.29元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用21607.29元。
案例20：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区南大街街道吴家场社区卫生服务站自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区南大街街道吴家场社区卫生服务站存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用1836.8元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用1836.8元。
案例21：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区永红街道荆川社区卫生服务站自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区永红街道荆川社区卫生服务站存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用5968.6元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用5968.6元。
案例22：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区新闸街道社区卫生服务中心自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区新闸街道社区卫生服务中心存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用8526.9元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用8526.9元。
案例23：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区永红街道社区卫生服务中心自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区永红街道社区卫生服务中心存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用6291.37元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用6291.37元。
案例24：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区永红街道陈渡社区卫生服务站自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区永红街道陈渡社区卫生服务站存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用524.8元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用524.8元。
案例25：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区邹区镇卫生院自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区邹区镇卫生院存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用19340.23元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用19340.23元。
案例26：在全市定点医药机构开展药品超医保限定范围支付自查自纠工作中，常州市钟楼区邹区镇江凌社区卫生服务站自查自纠发现存在药品超医保限定支付范围支付的情况，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区邹区镇江凌社区卫生服务站存在违规行为：未按药品目录适应症限制范围用药，涉及违规费用6518.4元。根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条第二款，钟楼医保分中心决定做出如下处理：拒付违规费用6518.4元。
案例27：根据投诉举报线索及钟楼医保分中心稽核，发现常州市星明医院存在问题：过度诊疗（本应该二级护理的按一级护理标准来护理）行为，造成医保基金不合理支出。前述行为违反了《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版）》第二章第九条之规定：乙方应严格遵循医保、卫健、中医药、市场监管等部门有关规定，保障参保人员基本医疗要求，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。根据（处理依据）《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版）》第七章第六十六条第四款，我中心决定做出如下处理：限期整改；追回违规费用124元；责令缴纳违约金2000元。
案例28：根据钟楼医保分中心稽核，发现常州市星明医院存在问题：违反价格政策重复收费。前述行为违反了《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版）》第二章第九条之规定：乙方应严格遵循医保、卫健、中医药、市场监管等部门有关规定，保障参保人员基本医疗要求，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。根据（处理依据）《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版）》第七章第六十六条第一款，我中心决定做出如下处理：限期整改；追回违规费用17118元；责令缴纳违约金3423.6元。
案例29：根据钟楼医保分中心稽核，发现常州市激光医院存在问题：1、比对错误；2、违反价格政策重复收费。前述行为违反了《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版）》第三章第二十二条之规定：乙方应当严格执行医保目录及支付标准；第四章第三十六条之规定：乙方应严格执行国家、省及我市医疗服务价格、医保支付政策，不得重复收费、套用收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、医疗服务项目收费。根据（处理依据）《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版）》第七章第六十五条第一款；第六十六条第一款，我中心决定做出如下处理：限期整改；比对错误，追回违规费用8894.4元，责令缴纳违约金1778.8元；违反价格政策重复收费，追回违规费用3132.3元，责令缴纳违约金2000元。
案例30：根据钟楼医保分中心稽核，发现常州市钟楼区五星街道龙湖社区卫生服务站存在问题：诊疗登记不全；违反价格政策重复收费、超标准收费。前述行为违反了《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版）》第四章第三十六条之规定：乙方应严格执行国家、省及我市医疗服务价格、医保支付政策，不得重复收费、套用收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、医疗服务项目收费。根据（处理依据）《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版）》第七章第六十五条第三款；第六十六条第一款，我中心决定做出如下处理：立即整改；诊疗登记不全，责令缴纳违约金1000元；违反价格政策重复收费、超标准收费，追回违规费用25776元，责令缴纳违约金5155.2元。
案例31：根据钟楼医保分中心稽核，发现常州市钟楼区邹区灯具社区卫生服务站存在问题：违反价格政策超标准收费、重复收费。你单位前述行为违反了《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版）》第四章第三十六条之规定：乙方应严格国家、省及我市医疗服务价格、医保支付政策，不得重复收费、套用手法、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、医疗服务项目收费。根据（处理依据）《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版）》第七章第六十六条第一款，我中心决定做出如下处理：立即整改；追回违规费用2503.6元；责令缴纳违约金2000元。
案例32：根据钟楼医保分中心稽核，发现常州市钟楼区西林街道社区卫生服务中心存在问题：过渡诊疗。你单位前述行为违反了《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版）》第二章第九条之规定：乙方应严格遵循医保、卫健、中医药、市场监管等部门有关规定，保障参保人员基本医疗需求，合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费。根据（处理依据）《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版）》第七章第六十六条第四款，我中心决定做出如下处理：立即整改；追回违规费用6000元，
案例33：根据钟楼医保分中心稽核，发现钟楼宝龙西诺尔口腔门诊部存在问题：就诊登记不全。你单位前述行为违反了《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版）》第一章第七条第二款之规定：乙方应依据法律法规、医保政策、诊疗规范和协议约定，为参保人提供合理、必要的医疗服务。根据（处理依据）《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版）》第七章第六十五条第三款，我中心决定做出如下处理：立即整改；追回违规费用335元，责令缴纳违约金1000元。
案例34：根据钟楼医保分中心稽核，发现常州福济大药房有限公司存在问题：未按规定凭处方销售处方药。你单位前述行为违反了《常州市基本医疗保障定点零售药店服务协议范本（2023版）》第二章第十三条之规定：乙方应凭处方销售处方药，药师应对处方药进行审核、签字后调剂配发药品。根据（处理依据）《常州市基本医疗保障定点零售药店服务协议范本（2023版）》第九章第五十九条第四款，我中心决定做出如下处理：限期整改；拒付违规费用1109.26元，责令缴纳违约金1000元。
案例35：根据钟楼医保分中心稽核，发现常州市钟楼区邹区镇卫生院存在问题：过渡诊疗；违反价格政策超标准收费、重复收费。你单位前述行为违反了《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版》）第二章第九条之规定：乙方应第二章第九条之规定：乙方应严格遵循医保、卫健、中医药、市场监管等部门有关规定，保障参保人员基本医疗需求，合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费；第四章第三十六条之规定：乙方应严格国家、省及我市医疗服务价格、医保支付政策，不得重复收费、套用手法、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、医疗服务项目收费。根据（处理依据）《常州市基本医疗保障定点医疗机构服务协议范本（2023版）》第七章第六十六条第一款、第四款。我中心决定做出如下处理：限期整改；拒付违规费用152771.8元，责令缴纳违约金24834.36元。
案例36：根据钟楼医保分中心稽核，发现常州苏之盛药房有限公司存在问题：未严格进行身份和医保凭证识别，出现冒名购药；2.未按规定凭处方销售处方药。你单位前述行为违反了《常州市基本医疗保障定点零售药店服务协议范本（2023版）》第二章第十二条、十三条之规定：第十二条 委托他人代购药品的，应核验委托人和受委托人身份凭证，并做好相应购药登记记录，记录应包括但不限于委托人和受委托人身份信息、联系方式等；第十三条 乙方应凭处方销售处方药，药师应对处方药进行审核、签字后调剂配发药品。根据（处理依据）《常州市基本医疗保障定点零售药店服务协议范本（2023版）》第九章第五十九条第四款、第五款。我中心决定做出如下处理：限期整改；拒付违规费1387.4元，责令缴纳违约金1000元。
案例37：根据钟楼医保分中心稽核，发现常州国大和润药房连锁有限公司御源林城存在问题：缬克（40mg*12）药品实际库存与电脑库存相差6个最小销售包装单位；倍他乐克（25mg*20）药品实际库存与电脑系统库存相差8个最小包装单位。你单位前述行为违反了《常州市基本医疗保障定点零售药店服务协议范本（2023版）》第一章第七条第五款，乙方履行以下义务：建立完善的药品进销存管理制度；向甲方提供所经营药品的进销存数据，以及参保人员购药品的品种、规格、价格及费用信息等数据资料；按规定在每月12月底或次年1月初进行药品年终盘点。并留存备查，无法出具盘点表的，则盘点数据视为0。根据（处理依据）《常州市基本医疗保障定点零售药店服务协议范本（2023版）》第九章第五十九条第六款。我中心决定做出如下处理：限期整改；拒付违规费用414元，责令缴纳违约金1000元。
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