根据《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（苏卫农[2011]10号）精神，经钟楼区新型农村合作医疗管理委员会研究决定，2012年度钟楼区新型农村合作医疗管理办法在钟政办发〔2007〕23号文件《关于印发〈钟楼区新型农村合作医疗管理办法〉（修订）的通知》的基础上作适当调整补充，现就有关调整补充情况解读如下：

　　一、第九条调整如下：

　　合作医疗实行定点医疗诊疗制度，在定点医疗机构就诊费用方可补偿。确定我区合作医疗定点医疗机构为区内各级各类社区卫生服务机构、常州市第一、二、三、四、五、六、七人民医院、常州市中医医院、解放军一〇二医院、德安医院、常州星明医院。其中新闸、五星、永红、西林、北港街道社区卫生服务中心同为定点结报单位。参合人员在定点医疗机构就诊发生的医疗费用，凭相关资料至户籍所在地的定点结报单位办理补偿手续；在定点结报单位发生的医疗费用，实行即时结报。定点医疗机构由区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“合管办”）实施动态管理。定点医疗机构的定点资格和条件如年度内遇上级政策调整，本条也作相应调整。

　　二、第十一条第一、二项调整如下：

　　（一）享受合作医疗规定范围内的住院医疗费用、特种病门诊费用补偿和普通门诊医疗费用。

　　（二）根据合作医疗资金使用情况，分批享受辖区内合作医疗管理机构组织实施的优惠健康体检等卫生保健服务；免费享受健康咨询及健康教育。

　　三、第十三条调整如下：

　　合作医疗资金由财政资助、村集体经济组织（或单位）扶持和农村居民个人缴纳三部分组成：

　　（一）常州市财政按参加人数每人40元的标准予以补助。

　　（二）区财政按参加人数每人160元的标准予以补助。

　　（三）相关街道、街道原村集体经济组织（或单位）和农村居民筹资总额为250元/人，具体分配标准由各街道自行确定。

　　四、第十六条调整如下：

　　区财政设立合作医疗资金财政专户，实行收支两条线管理。按实际参加人数100元/人的标准设定合作医疗门诊统筹基金，用于参加合作医疗的人员在区内定点医疗机构的门诊统筹报销；按实际参加人数350元/人的标准设立住院补偿基金。委托保险公司参与技术服务管理。

　　合作医疗资金接受财政、审计、监察部门的审计和监督，本着以收定支、略有积余的原则，区合管办可根据年度资金积余情况，酌情实施合作医疗二次补偿，二次补偿的对象主要为恶性肿瘤、肾功能衰竭、部分心脑血管疾病（脑血管意外、心肌梗塞、先天性心脏疾病、脑部良性肿瘤）、病毒性肝炎、重性精神病患者。合作医疗运作期间超支部分首先从往年各项基金结余中支出，不够部分再从合作医疗风险基金中支出，尚不足部分由政府承担。

　　五、第十八条调整如下：

　　第十八条补偿范围

　　（一）参加人员由于疾病住院和遭受意外伤害，住院期间发生的住院床位费、药费、手术及麻醉费、检查费（包括化验费）、治疗费、材料费。

　　药品目录按照2011年版《常州市城镇职工基本医疗保险药品目录》（西药甲乙类药品、中成药部分）、《常州市新型农村合作医疗中药饮片用药指导目录》（中草药部分）和《钟楼区基层医疗机构基本药物目录（试行）》执行；凡《钟楼区基层医疗机构基本药物目录（试行）》和《常州市新型农村合作医疗中药饮片用药指导目录》（中草药部分）内的药品报销比例较非基本药物提高10%。

　　材料费按《钟楼区新型农村合作医疗部分医用材料统一补偿价格办法》实施。

　　检查费每人每次住院超过1000元部分自理50%后再按标准补偿。

　　住院床位费以三等普通床位为标准，三级医院最高不超过30元/天，社区卫生服务中心不超过15元/天，其他不超过20元/天。出院时所需药品，品种限于3种，每种药品的总量不超过7天。

　　住院补偿以入院时间为准。

　　凡中途参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险者，其合作医疗住院补偿以个人承担额作为可补偿部分总额，予以分段补偿。

　　合作医疗中低保对象的住院补偿以住院医疗总费用扣除优惠部分的金额后作为可补偿部分总额，予以分段补偿。

　　对于住院期间发生的中医治疗费、药费（药品需在《常州市城镇职工基本医疗保险药品目录》、《常州市新型农村合作医疗中药饮片用药指导目录》和《钟楼区基层医疗机构基本药物目录》内）按实际发生额的80%作为可直接补偿部分，不再分段补偿，每次补偿最高额为1500元。

　　个人全年多次住院的医疗费用分次结付，全年补偿累计不得超过最高补偿额。

　　（二）特种疾病（恶性肿瘤的放疗、化疗和终末期肾病）门诊费用半年累计后视作一次住院，按住院补偿计算办法计算补偿，全年累计最高补偿金额为35000元。

　　（三）儿童白血病、先天性心脏病，终末期肾病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病等重大疾病可进行二次补偿。

　　（四）孕妇符合计划生育政策住院分娩每人定额补偿1000 元（顺产、破宫产补偿相同）。

　　（五）参加人员在区内各社区卫生服务中心、站就诊的，可享受门诊费用补偿，将一般诊疗费纳入支付范围。详见《钟楼区新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）》。

　　六、第十九条调整如下：

　　第十九条补偿标准：

　　参加人员每次住院医疗费用补偿，扣除不予补偿的费用后，按下列规定分段计算，累计后乘以2.5系数补偿（单次住院补偿不超过医疗费总额）；在本区社区卫生服务中心住院的医疗费用，扣除不予补偿的费用后，按下列规定分段计算，累计后乘以2.9系数补偿（单次住院补偿不超过医疗费总额）。具体标准如下：

　　1000元（含）以下部分补偿30%

　　1000元（不含）～3000元（含）部分补偿35%

　　3000元（不含）～5000元（含）部分补偿40%

　　5000元（不含）～7000元（含）部分补偿45%

　　7000元（不含）～9000元（含）部分补偿50%

　　9000元（不含）以上部分补偿55%

　　全年度累计最高补偿额为120000元。

　　七、第二十二条第三、四项调整如下：

　　（三）电脑打印的医疗费用收据、住院费用三级明细清单、出院记录（三项资料应为原件）以及门（急）诊病历复印件。

　　（四）在定点医疗机构以外医院诊治的，应在户籍所在街道定点医疗机构办理相关的转院及登记手续，但参加人员因急诊、抢救等原因不能在本区定点医疗机构就医时，可在就近医疗机构住院治疗，但在出院后15日内，由本人或委托他人（委托证明）凭急诊住院证明原件、门诊病历卡复印件等相关材料到户口所在街道定点医疗机构补办转院证明、确认手续，否则不能享受补偿待遇。在定点医疗机构外的民办营利性医疗机构所发生的各项医疗费用，不予补偿。

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