根据《常州市武进区新型农村合作医疗保险实施办法》（武政发[2004]121号）和《关于调整全区城乡居民合作医疗保险有关政策的通知》（武人社[2012]135号、武财社〔2012〕81号）等有关文件精神，武进区城乡居民合作医疗保险业务管理中心于2013年1月4日制定并印发了《2013年度武进区城乡居民合作医疗保险实施细则》，用于规范2013年度全区城乡居民合作医疗保险管理工作，保证城乡居民医保工作优质、高效运行。根据调整后的补偿规定，参保人员基层就医将享受更多实惠，在重大疾病方面也将得到更多保障。现就实施细则解读如下：
　　一、参保对象
　　武进区城乡居民除已参加城镇职工医疗保险，户口在本区的所有农村居民和非农村居民均参加本保险。企事业单位中非本区户籍且签订一年以上劳动合同的外来务工人员，与本区户口职工一样参加本保险。
　　除已参加城镇职工医疗保险，在江苏联合职业技术学院武进校区和江苏广播电视大学武进校区就读的在校大学生可以参加本保险。
　　新生儿在出生三个月内、退役士兵、农村居民停止参加其他基本医疗保险的，可以参加本保险。
　　城乡居民合作医疗保险和城镇医保（包括区外）不得重复参加。重复参保人员，不得重复享受医保待遇。
　　二、参保方式及时间
　　2012年年底集中办理2013年度的城乡居民医保投保登记手续，符合条件的人员到村（居）委缴纳参保金个人部分，登记在册。重点优抚对象和低保、五保户免交参保金个人部分，所需资金由区、镇财政负责。2013年度个人缴费为100元/人，与去年相比，上调20元/人。
　　武进两所高校在校大学生由学校另行在规定时间收缴保费，集中登记办理。
　　三、定点医疗机构范围及转诊相关手续
　　1、区内各级公立医疗机构、常州市第二人民医院阳湖院区、武进红房子医院和武进妇婴医院、常州市第七人民医院均为武进区城乡居民合作医疗保险定点就诊医院，包括所属门诊部和社区卫生服务站。
　　2、区外定点医疗机构为：常州市第一人民医院、常州市第二人民医院（本部）、常州市第三人民医院、常州市第四人民医院、常州市第五人民医院、常州市第六人民医院、常州市第七人民医院、常州市中医医院、常州市和平医院、常州市德安医院。市外转院必须为三级医院本部，合资、合作科室、分院不在定点医院范围。
　　3、异地就医即时结报省级定点医院：南京医科大学第二附属医院、东南大学附属中大医院、南京市儿童医院、南京脑科医院、南京市口腔医院、南京市第一医院、中国人民解放军第四五四医院、苏州大学附属儿童医院。
　　4、参保人要求在区外医疗机构诊治的，应到区级医疗机构办理转诊手续，接受资格核准和如实告知。需转诊到省级定点医疗机构的，办理转诊手续后到区城乡居民医保业务管理中心办理网上转诊和预约就医。因急诊直接在常州市医疗机构诊治的，应凭急诊证明在三日内到所在镇医疗机构医保专管员处补办登记和告知手续。参保人员因工作、出差、探亲、休假等期间异地发病时，属急诊的可在当地公立医院就医，如需转院，原则上转回本区定点医疗机构，如病情不能转回本区定点医疗机构的，应在住院七日内，由参保人员家属凭急诊住院证明到所在镇医疗机构医保专管员处补办登记和告知手续。
　　四、报销比例
　　2013年新农合参保人员前往村卫生室、乡镇卫生院就医将享受更多实惠。
　　1、门诊：针对新农合参保人员在区级医院发生的普通门诊医疗费用，今年新规增设500元的起付线，即由个人可报费用自付累计满500元以后，医保基金补偿15%。在镇级定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用补偿比例由原来的15%提高到20%，在二级医院建设单位就诊，单次刷卡申报金额不得超过80元，每日累计刷卡申报金额不得超过160元，其他镇级医院就诊，单次刷卡申报金额不得超过70元，每日累计刷卡申报金额不得超过140元；村级定点医疗机构补偿比例由原来15%提高到25%，每日累计刷卡申报金额不得超过40元。参保群众在区镇村三级医疗机构门诊就诊累计补偿限额仍为500元/人/年。另外，恶性肿瘤的放化疗、肾功能衰竭的腹膜透析、肝或肾移植后抗排斥用药的门诊费用，按照城镇医保范围确定可报销费用，半年累计视作一次住院。放疗费用根据规定核定可报销费用后按照区级医院住院比例报销；其他上述疾病费用按照镇级住院比例报销。尿毒症病人门诊血液透析实行慈善补助。每次门诊血透费用由城乡居民医保基金支付70%，个人自付30%，在区内的武进人民医院（含南院）、武进中医医院透析治疗的，区慈善基金每人次补助60元。
　　2、住院：今年调整后的城乡居民合作医疗保险政策，按照不同级别医疗机构设置了不同的住院费用起付线。其中，区外就诊从300元起付调整到800元起付，区级医院调整至600元，乡镇卫生院调整为400元。另外，为扶持中医药事业，在武进中医医院住院就医，起付线由600元调整为400元,为支持精神病防治工作，在武进第三人民医院住院就医的，起付线以上补偿提高到60%。今年还有一大特点就是，增加了省级定点医疗机构预约就诊服务，参保人办理转诊手续后，通过预约就医，可以享受到省级定点医院就医即时即报的便利和优惠。今年住院全年累计最高补偿金额也从去年15万元提高到18万元。
　　五、重大疾病方面相关政策
　　在武进区已实施儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、乳腺癌等7类疾病大病救治的基础上，2013年，还准备将胃癌、食道癌、结肠癌、脑梗死、急性心梗等13个病种纳入重大疾病救治范围，武进区将抓紧落实，进一步提高全区参合群众受益水平。
　　六、不能享受武进城乡居民医保的情况
　　以下几种情况明确不予补偿：
　　1、参保人因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、因违法犯罪造成伤害所支付的医疗费用；
　　2、工伤、车祸造成参保人员的伤害所支付的医疗费用；
　　3、因第三者造成参保人员的伤害所支付的医疗费用，依法由第三者承担的部分；
　　4、怀孕、流产、堕胎及采取其他计划生育措施所需的一切费用；
　　5、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、健康体检、康复性医疗、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、营养费、救护车费、中药煎药费、点名手术费、交通费、出诊费等区城镇职工基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目、生活服务项目和服务设施费用；
　　6、区城镇职工基本医疗保险药品目录外的药品；
　　7、未执行本保险规定自行投医、自购药品所发生的费用；
　　8、区城乡居民医保工作领导小组确定的其他不予补偿的费用。
　　七、住院及申请补偿的要求
　　在区内医院住院，参保人入院时必须出示参保卡登记入院管理。住院费用需全额支付。出院结账后凭身份证或户口簿、医保卡、门（急）诊病历、住院费用清单、出院小结、住院费用原始发票直接在城乡居民合作医疗保险结算处填写《补偿申请书》进行当场结算。
　　在区外就医，参保人凭上述材料和事先办理的转院证明或急诊证明到户口所在镇卫生院结算点申请补偿，一般情况下，医保专管员在收齐材料之日起五个工作日内，给付医疗费用补偿金。对金额较小且无特殊情况的，实行当场补偿。经医保专管员和业务管理中心审核有疑问，暂时不能确定补偿金额的，亦会在十个工作日内给予答复。
　　在省级定点医院就医，凭居民身份证（儿童需提供家庭户口簿和监护人身份证）、医保卡、区城乡居民医保业管中心出具的纸质转诊单，在医院指定窗口办理就医登记手续，在办理出院结账时，可享受即时结报。
　　外伤病人住院，需填写外伤病人申请单，经医院调查核实，符合补偿条件后进入医保程序结算，出院后凭以上单据到所属镇卫生院结算处申请补偿，在公示7天后按照正常流程进行结算。

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