近日，市政府专题组织召开全市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作推进会议，进一步动员全市上下统一思想、凝聚共识、狠抓落实，加快推进全市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。

一、实施背景

去年1月，韩正副总理在国务院医疗保障工作座谈会上对提升统筹层次提出明确要求，强调“各省一定要创造条件做实市级统筹”。同年10月，江苏省印发了《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号），明确“实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统‘六统一’的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度”。今年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。”

目前，我市已初步建立了基本医疗保障网，全市基本医疗保险参保人数达到415万人，形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善救助、医疗互助等协同促进的多层次医疗保障制度体系。近年来，我市在推进市级统筹方面取得了一些突破，特别是市本级和武进区一体化进程成效显著，但全市基本医疗保险和生育保险仍有4个统筹区。因此实施市级统筹、提升统筹层次是医疗保障领域发展的必然要求，有利于推动医保公共服务均等化、公平化、规范化，保障人民群众平等享有更高质量的基本医疗保障。

二、推进情况

今年3月，市委、市政府印发了《关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（常办发〔2020〕17号），明确了我市市级统筹工作的具体目标任务和要求，细化了“六统一”的工作标准，以及相关的配套保障措施，对市级统筹工作作了全面细致、统筹兼顾的安排。根据文件部署要求，全市上下齐心协力、创新举措、奋力攻坚，深入开展市级统筹各项工作，取得了积极进展。一是明确工作目标。明确在2021年底前全面实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”，形成制度更加完善、保障更加公平、基金更可持续、管理更加规范、服务更加高效的基本医疗保障体系。二是加强组织领导。成立市级统筹工作领导小组，由陈金虎市长担任组长，各地和相关职能部门的负责同志为成员，负责市级统筹工作的综合协调和重大政策的研究确定，进一步促进相关部门和单位协调配合。三是理顺管理体制。市委组织部、编办、市财政、人社、医保等部门按照“坚持系统集成、协同高效”的原则，有序推进建立与市级统筹相对应的医疗保障管理体制和经办体系。四是制定相关配套文件。经市常务会议审议通过，市府办印发了《关于调整常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇的通知》《关于加强常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基金管理的实施意见（试行）》两个文件，文件明确了全市统一的政策待遇标准，以及基金统收统支的管理办法，进一步夯实市级统筹工作基础。

三、特色亮点

“六统一”中的统一基本政策、待遇标准是贯彻落实上级要求，做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的首要任务。针对政策待遇调整涉及环节多、影响人群广的特点，我们根据国家和省关于基本医疗保障待遇清单制的有关要求，综合考虑原四个统筹区政策差异状况、群众负担和受益水平、财政和基金承受能力等因素，按照参保人员待遇水平总体不降低的原则，兼顾绝大多数参保人员既有权益，建立统一的普通门诊统筹和门诊慢性病、特定病补助制度，形成“普惠+特惠”的门诊保障机制。其中，对原各统筹区参保缴费、待遇标准差异较大的政策，如居民医保筹资标准、住院补助比例等，按照“分步调整、两年到位”的办法，会同市财政等相关部门和辖市区政府制定分年度过渡方案，确保2021年底统一到位；对一些社会关注度高的政策，如职工医保最低缴费年限、门诊慢性病补助等，结合人群特点分类处理，按照“新人新办法、老人老办法”进行平稳过渡，将市级统筹后新参保人员待遇一步统一到位，原已参保人员待遇逐步并轨，确保市级统筹工作平稳运行。

我市基本医疗保险和生育保险市级统筹待遇调整主要有以下几个特点：

1．通过优化普通门诊统筹，扩大受益范围。随着医保改革的深化，在保障参保人员住院和大病费用的同时，需进一步完善全覆盖的普通门诊统筹制度。普通门诊统筹不同于其他病种保障模式，而是将全体参保人员发生的合规门诊费用纳入保障范围，超过起付标准的费用由医保基金和个人共同负担。由于市本级、武进区原门诊待遇中包含了多个按费用保障的补助项目，此次市级统筹对原来零散的门诊待遇进行了整合归并，将原门诊特定诊疗项目补助、门诊大额医疗费用补助并入普通门诊统筹，同步降低普通门诊统筹起付标准、提高支付限额。而溧阳市、金坛区原门诊保障模式单一，以门诊慢性病补助为主，普通人群保障较为薄弱，主要以个人账户为主，市级统筹后同步建立普通门诊统筹。普通门诊统筹的优化进一步扩大了基本医疗保险的受益面，同时也增强了医保基金的共济性。

2．通过优化门诊慢性病待遇，强化“慢病”管理。我市职工医保制度建立初期，就建立了门诊慢性病药费补助制度，目的是为了缓解慢性病患者的医疗费用负担，提高有限医保资源的使用效率。此次市级统筹将各地区原实行的门诊慢性病病种（特定病除外）全部纳入，统一为14类，具体包含：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性肿瘤。同时，将超过门诊慢性病支付限额的医疗费用，纳入普通门诊统筹保障范围。门诊慢性病待遇的优化扩大了保障人群范围，减轻患者门诊用药费用负担。

3．通过优化特定病待遇，突出“重病”保障。除普通门诊统筹和门诊慢性病待遇之外，我们将部分治疗周期长、健康损害大、经济负担重的特定病医疗费用纳入医保基金支付范围，并参照住院待遇进行管理。具体调整措施为：将市本级、武进区原门诊大病、特药补助等项目纳入特定病待遇；将溧阳市、金坛区属于特定病范围的原门诊慢性病以及特药补助等项目纳入特定病待遇；即对特定病患者门诊发生的符合规定的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病药费，再生障碍性贫血药费，重症精神病以及癫痫伴发精神障碍药费给予保障。特定病待遇的优化突出了对重病患者的保障，增强群众的获得感。

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