医保中心

案例一：2021年8月30日至9月3日，在市三级医疗机构专项检查中，发现常州市第一人民医院存在超标准收费、无标准收费、套标准收费等违反价格政策收费及医保支付标准；违反医学诊疗常规进行不合理检查、不合理治疗、不合理用药；药品、诊疗项目等费用记录不一致等违规情况，总计违规费用1879224.1元。依据《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十二条。市医保中心拒付违规费用总计1879224.1元，处违约金50000元，责令立即整改违规行为。

案例二：2021年10月26日至11月2日，在市三级医疗机构专项检查中，发现常州市第二人民医院存在未按医保药品目录限制范围用药并医保上传结算；超标准收费、无标准收费、套标准收费等违反价格政策收费及医保支付标准；违反医学诊疗常规进行不合理检查、不合理治疗、不合理用药；药品、诊疗项目等费用记录不一致等违规情况，总计违规费用3750861.7元。依据《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条、第六十二条。市医保中心拒付违规费用总计3750861.7元，处违约金89564.18元，责令立即整改违规行为。

案例三：2021年10月19日至10月22日，在市三级医疗机构专项检查中，发现常州市德安医院存在未按医保药品目录限制范围用药并医保上传结算；超标准收费、无标准收费、套标准收费等违反价格政策收费及医保支付标准；药品、诊疗项目等费用记录不一致等违规情况，总计违规费用45428.47元。依据《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条、第六十二条。市医保中心拒付违规费用总计45428.47元，处违约金21059.84元，责令立即整改违规行为。

案例四：2021年9月26日至9月29日，在市三级医疗机构专项检查中，发现常州市老年病医院存在未按医保药品目录限制范围用药并医保上传结算；超标准收费、无标准收费、套标准收费等违反价格政策收费及医保支付标准；药品、诊疗项目等费用记录不一致等违规情况，总计违规费用180082.73元。依据《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条、第六十二条。市医保中心拒付违规费用总计180082.73元，处违约金30000元，责令立即整改违规行为。

案例五：2021年9月14日至9月18日，在市三级医疗机构专项检查中，发现解放军904医院常州医疗区存在未按医保药品目录限制范围用药并医保上传结算；超标准收费、无标准收费、套标准收费等违反价格政策收费及医保支付标准；药品、诊疗项目等费用记录不一致等违规情况，总计违规费用2634437.76元。依据《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条、第六十二条。市医保中心拒付违规费用总计2634437.76元，处违约金50000元，责令立即整改违规行为。

天宁区

案例六：2022年1月5日，根据市中心第三方审计的结果，发现常州市天宁区兰陵街道浦南南村社区卫生服务站存在药品进销存不符的情况，涉及金额1773.95元。依据《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2021版）》第六十一条第一款第5项和第二款的约定。天宁分中心责令机构限期整改，并追回上述违规费用1773.95元，处违约金1773.95元。

案例七：2022年1月6日，根据市中心第三方审计的结果，发现常州市普安中西药店有限公司存在药品比对或上传错误的情况，涉及金额4001.27元。依据《常州市基本医疗保险定点零售药店服务协议（2021版）》第四十七条第一款第1项和第二款的约定。天宁分中心责令药店限期整改，并追回上述违规费用4001.27元，处违约金4001.27元。

案例八：2022年3月1日，根据举报，发现常州市天宁区兰陵街道浦南南村社区卫生服务站未核查就医患者身份，出现冒名门诊就医的情况，涉及金额405.17元。依据《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2021版）》第六十一条第一款第4项和第二款的约定，天宁分中心责令该机构限期整改，并追回上述违规费用405.17元，处违约金2000元。

钟楼区

案例九：钟楼医保分中心通过第三方审计发现线索，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市益生康健医药连锁有限公司西新桥大药房（1799）进销存不符，根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（2021版）第四十七条。我中心决定作出如下处理：拒付违规费用1795元，责令缴纳违约金1795元。

案例十：钟楼医保分中心通过门诊待遇结算支付专项稽核工作发现线索，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区五星街道马公桥社区卫生服务中心（0205）未按药品目录适应症限制范围用药，根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条。我中心决定作出如下处理：拒付违规费用11638.3元，责令缴纳违约金10000元。

案例十一：钟楼医保分中心通过门诊待遇结算支付专项稽核工作发现线索，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市钟楼区邹区灯具社区卫生服务站（0523）：1.五种中草药进销存不符；2.化验检查、中医康复无相关就诊登记及登记不全，根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条、第六十二条。我中心决定作出如下处理：1.拒付进销存盘库差异费用53188元，责令缴纳违约金20000元；2.拒付无相关就诊登记及登记不全费用43644元，责令缴纳违约金10000元。

案例十二：钟楼医保分中心通过日常稽核发现线索，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市公安局卫生所（2102）：1.未按药品目录适应症限制范围用药；2.不合理用药，根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条、第六十二条。我中心决定作出如下处理：1.拒付未按药品目录适应症限制范围用药费用707.3元，责令缴纳违约金1000元；2.拒付不合理用药费用145元，责令缴纳违约金2000元。

案例十三：钟楼医保分中心通过第三方审计发现线索，经钟楼医保分局、分中心进一步核实，发现常州市君乐大药房有限公司天赐康分公司（1312）:药品费用记录不一致，根据（处理依据）《常州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（2021版）第四十八条。我中心决定作出如下处理：1.拒付违规费用4886.8元，责令缴纳违约金14660.4元；2.暂停医保服务协议1个月。

新北区

案例十四：2021年11月29日，新北医保分局接群众举报，发现常州市新北区爱康大药房有限责任公司存在经营生活用品以及以药换药、以药换生活用品违规情况，涉及金额273元，依据《常州市医疗保险定点零售药店服务协议书》（2021版）第五十一条约定，新北分中心拒付上述违规费用273元，自2022年1月22日起解除与该药店2021年签订的医保服务协议。

案例十五：2021年12月15日，经第三方审计，新北医保分中心发现常州市新北区奔牛镇九里卫生室存在药品盘点数量与结存数量不一致情况，总计违规费用8537.59元。依据《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条、第六十二条约定，新北分中心拒付上述违规费用8537.59元，并处以违约金14992.85元，责令立即整改违规行为。

案例十六：2021年12月15日，经第三方审计，新北医保分中心发现常州市新北区三井街道绿洲家园社区卫生服务站存在药品未按规定录入系统、药品进销存管理不完善、药品编码比对及上传错误违规情况，总计违规费用42167.5元。依据《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第二十二条、六十一条、六十二条约定，新北分中心拒付违规费用总计42167.5元，处违约金13487.4元，责令立即整改违规行为。

案例十七：2021年12月15日，经第三方审计，新北医保分中心发现常州市新北区三井街道中海龙城社区卫生服务站存在药品出库去向不明，进销存管理不规范违规情况，总计违规费用2401元，依据《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第二十二条、第六十二条的约定，新北分中心拒付上述违规费用2401元，处违约金4802元，责令立即整改违规行为。

案例十八：2021年12月15日，经第三方审计，新北医保分中心发现常州市新北区龙虎塘街道和枫苑社区卫生服务站存在药品编码比对错误，导致定点单位HIS端上传药品与中心端不一致违规情况，总计违规费用1656.2元，依据《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021版）第六十一条约定，新北分中心拒付违规费用总计1656.2元，处违约金1656.2元，责令立即整改违规行为。

金坛区

案例十九：2022年2月9日，金坛医保分局接12345群众举报后现场稽核过程中，发现常州爱心医药有限公司东环一路店存在2022年1月27日为参保人串换（保健）食品骗取医疗保障基金支出的问题，涉及金额108元。依据《常州市基本医疗保险定点零售药店服务协议（2021版）》第五十一条的约定。金坛医保分中心追回上述违规费用108元，解除服务协议，并约谈药店负责人，责令限期整改。

溧阳市

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