一、职工医保普通门诊统筹的概念是什么？

《常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》所称职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“普通门诊统筹”），是指对参加职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），在一个自然年度内发生的达到一定起付标准、符合规定的普通门诊医疗费用（含院前急救医疗费用，下同），由职工基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）给予补贴的制度。

二、哪些人可以享受普通门诊统筹待遇？

参加职工基本医疗保险的人员均可享受，参加职工住院基本医疗

保险的人员不享受。

三、哪些费用可以纳入普通门诊统筹？

符合基本医疗保险规定，符合基本医疗保险用药和诊疗服务项目范围，不包括参保人员发生的下列医疗费用：

（一）医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用；（二）使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例先行负担的费用；（三）已经享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用；（四）不符合基本医疗保险规定的其他费用。

四、普通门诊统筹的待遇怎样？

普通门诊统筹设立起付标准、最高限额和补贴比例。起付标准统一为每年度1500元，最高限额分别为：在职人员3500元、退休（退职）人员4500元、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人5500元。对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，其中，院前急救以及在社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构就医的，由医保基金补贴70%，在二、三级医疗机构就医的，由医保基金补贴50%。

五、什么是首诊、转诊制度？

简而言之就是“小病进社区，大病进医院”。普通门诊统筹制度要求参保人员在规定的首诊医疗机构就诊，因病情需要转诊的，由首诊医疗机构负责将其转诊到市内其他医疗机构；需要市外转诊的，参照市外转院相关规定执行。参保人员未经首诊医疗机构转诊而发生的普通门诊医疗费用，不纳入普通门诊统筹范围。

六、我市的首诊、转诊医疗机构有哪些？

首诊医疗机构定为市本级统筹区医保定点社区卫生服务机构、一级医疗机构,市内转诊医疗机构定为市本级统筹区医保定点二、三级医疗机构。其他医保定点单位暂不列入首诊、转诊机构，发生的医疗费用（药费）不纳入普通门诊统筹。

七、急诊、专科门诊及异地就医等特殊情况怎么处理？

参保人员急诊抢救、在市区指定专科医疗机构中指定专科门诊就医以及异地就医参保人员在异地就医的，不受首诊、转诊制的限制。

参保人员急诊抢救或在市区指定专科医疗机构中指定专科门诊就医的，根据医院级别确定医保基金补贴比例；参保人员市外转诊的，医保基金补贴比例在市内就医同等标准的基础上降低10%。异地就医参保人员在异地就医发生的普通门诊医疗费用，医保基金补贴比例与市内就医相应标准相同。

八、普通门诊统筹与其他门诊统筹待遇的关系怎样？

实行普通门诊统筹后，原有门诊统筹待遇继续保留。参保人员未享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用，可纳入普通门诊统筹。

九、对于违规行为如何处理？

定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取普通门诊统筹基金支出的，由人力资源社会保障部门责令其退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；并由医保经办机构按照医疗保险服务协议追究其责任，情节严重的，可以解除医疗保险服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

参保人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取普通门诊统筹待遇的，由人力资源社会保障部门责令其退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

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