各辖市（区）医疗保障局（分局）、常州经开区医疗保障分局、市医保中心、市稽查支队，各有关单位：

为了进一步加强医疗保障基金使用的监督管理工作，维护基金安全，提高基金使用效率，结合我市实际，制定《常州医疗保障局关于加强全市医疗保障基金使用监督管理工作的意见（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

常州市医疗保障局

2020年12月24日

（此件公开发布）

常州市医疗保障局关于加强全市医疗保障基金使用监督管理工作的意见（试行）

为深入贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和《关于推进医疗保障基金监管体制改革的指导意见》，进一步加强医疗保障基金（以下简称“医保基金”）使用的监督管理工作，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，按照基本医疗保险和生育保险市级统筹总体部署，结合常州实际，现就加强全市医保基金使用监督管理工作提出如下实施意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心的发展理念，把维护医保基金安全作为全市各级医疗保障部门（以下简称“医保部门”）的首要政治任务。按照市级统筹的总体要求，着力构建全市完整统一的全领域、全流程的医保基金使用监督管理机制，并逐步形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方面监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。在此基础上，协同推进相关医疗保障制度改革和医药服务体系建设，不断提高人民群众获得感，有力促进全市医疗保障制度健康持续发展。

二、明确监管重点

医保基金监管是指对职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、长期护理（照护）保险、医疗救助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险以及其他医疗保障资金的征收管理、专户管理、使用管理等全过程、全链条进行的监督。依据《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省社会保险基金监督条例》等法律法规有关规定，征收管理、专户管理等的监管工作由各级医保部门会同税务、财政、人民银行、审计等相关部门依据按照各自工作职责执行。

本意见所指的基金监管是指医保基金在使用管理过程中的监管。其监管对象主要包括参保人员、定点医药机构以及经办机构。其中，各级医疗保障行政部门（以下简称“医保行政部门”）负责本行政区域医保基金使用监督的综合管理工作，对本行政区域医保基金实施行政监督。各级医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）依据法律法规以及服务协议规定，对定点医药机构、医保服务医师、药师和参保人员遵守医疗保障相关法律法规和政策制度情况实施稽核以及异地就医费用的就医地核查工作。

三、完善监管体系

加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监督管理体系。厘清各监督管理部门职责分工，理顺行政监管与协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，坚持统筹推进，体现侧重差异，加强工作衔接。

（一）明确职责分工。按照市级统筹总体原则，全市建立协同一体的基金监管体系，做好事权职责划分，明确市及辖市区医保行政部门、市医保稽查支队以及各级医保经办机构的监管职权范围。其中：

市医保行政部门统一扎口全市基金监管工作，负责全市域医保基金使用监督的综合管理，统筹制定基金监管年度工作方案，负责行政执法、行刑衔接的指导协调等工作。

市医保稽查支队作为医疗保障行政执法机构，受市医保行政部门委托开展行政执法工作，负责全市范围内医疗保障相关法律法规政策执行情况的监督检查、打击欺诈骗取医保基金的具体工作，并负责指导协调各辖市区医保行政部门开展行政执法工作。

各辖市区医保行政部门负责做好本辖区内的医保行政执法工作，并按照全市统一部署，协同配合做好飞行检查、交叉检查、专项检查等其他相关行政执法工作。

各级医保经办机构依据基金管理权限，按照定点医药机构管理办法及服务协议等规章，以“行政隶属+属地管理”为原则，分级负责定点医药机构医保基金使用的日常稽核检查工作。市级医保经办机构要建立健全全市统一的稽核规程和内控管理制度，并统筹指导各辖市区医保经办机构做好基金稽核检查工作。

（二）明确行政监管与协议管理关系。各级医保经办机构按照协议管理要求开展日常稽核检查，对检查中发现的涉及定点医药机构及其工作人员、医保服务医师、药师和参保人员等通过虚构诊疗或售药服务、伪造票据、串换收费、违规办理医疗保障待遇等行为，涉嫌构成欺诈骗取医保基金的，应及时通报同级医保行政部门，视具体情形，由行政部门作出是否行政立案或按协议处理决定。若对案件定性存在争议，可提请上级行政部门裁定。市稽查支队、各辖市区医保行政部门在行政执法过程中，对不足以构成行政处罚情形的，需及时移交同级医保经办机构按协议进行处理。

（三）明确案件（线索）管理规范。各级医保经办机构按协议进行日常检查中发现定点医药机构存在重大违约行为或可能引起舆论关注的重大案件（线索）要及时报同级医保行政部门，并视情报上级医保行政部门。各级医保经办机构对已按协议处理的涉案金额5万元以上（含5万元）的案件，在作出处理的3日内，经同级医保行政部门审核后，报市医保行政部门备案。市稽查支队、各辖市区医保行政部门在行政案件结案后3个工作日内按上述要求报送。

四、健全监管制度

按照市级统筹总体部署，进一步健全基金监督管理制度，在全市范围内实现“案件管理、检查方式、协议管理、举报奖励、内控管理、智能监控”六统一。同时，综合运用信用惩戒、社会监督等多种手段，提升监管效能，形成政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

（一）建立案件管理制度。建立健全全市统一的案件“来源、受理、交办、处理、上报、反馈”全流程闭环管理制度。由市医保行政部门统一对外公布欺诈骗保举报电话，扎口受理举报线索和接受上级交办的案件线索。建立全市一体化的案件管理信息平台，建立规范的案件（线索）受理、交办、核查、处理、反馈等工作流程和机制。同时，建立健全案件要情报告制度，明确重大案件（案件）报告时限和报送要件（包括发现过程、违约违规违法事实、处理结果及处理依据等）。

（二）完善监督检查制度。建立并完善日常检查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查、明察暗访等相结合的多形式检查制度，确保执法规范。推行“双随机、一公开”监督检查模式，建立健全基金监督检查执法人员名录库和检查对象名录库，制定随机抽查事项清单和随机抽查工作细则，明确检查对象、检查重点和检查内容。加强与卫生健康、市场监管、公安、审计以及纪委监委等部门的联动，开展联合检查，形成监管合力。积极引入会计师事务所、商业保险公司等第三方机构，参与基金监管，充实监管力量，提升监管专业性、精准性和效益性。

（三）深化智能监控制度。加快实施常州市“智慧医保”工程建设，严格落实政务信息系统整合共享要求，做好与原有相关系统的衔接，加强部门信息交换和共享。构建全市一体化的医保基金综合监管平台，加强大数据应用。加强对定点医药机构医疗服务行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控能力。逐步开展药品、医用耗材进销存实时管理。逐步实现视频监控、生物特征识别等技术运用市域内全覆盖。

（四）健全协议管理制度。落实“放管服”改革要求，加强定点医药机构准入评估。开展定点医药机构设置规划研究，根据参保人员医疗服务需求和医疗保障能力，合理配置各类定点医药机构。不断完善定点医药机构协议管理制度，强化分级分类管理，针对定点医药机构违法违规使用医保基金的特点，及时签订补充协议，提升协议管理的针对性和约束性。探索建立并完善定点医药机构动态管理和退出机制。将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，加大对医师、药师等重点从业人员的监管，建立医保监管与绩效考核、职称评聘等相挂钩的考核机制，推进监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

（五）健全经办机构内控制度。遵循“服务便民、经办快捷、运行高效、风险可控”的原则，按照市级统筹经办体系改革总体要求，优化内部机构，明确各职能科室的职能职责，构建相互制约、相互监督的组织体系。建立健全医疗保障经办机构内部控制制度。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。着力规范经办业务工作，优化操作流程，充分运用信息化手段加强对经办业务工作的监督控制，建立风险管控制度、责任追究制度。

（六）健全举报奖励制度。进一步畅通举报渠道，建立健全举报线索管理制度，加强举报线索受理、核查、处理、反馈等流程信息化管理，一般举报线索应在30个工作日内办理完毕，特殊举报线索办结时限不得超过6个月。严格落实国家和省举报奖励制度，依法依规对举报人予以奖励，奖励额度全市按统一标准执行，并确保及时兑现奖励资金。强化隐私保护，切实保障举报人信息安全，促进群众和社会各方积极参与监督。

（七）建立信用管理制度。加强与信用部门的合作，全面落实《定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》，推行分类惩戒机制，推进信用联合惩戒。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。根据定点医药机构医保信用评价结果等情况，对定点医药机构实行差异化的监督检查。建立参保人员医保信用记录，依法依规实施守信激励和失信惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

（八）完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、热心群众等担任社会监督员。实行“曝光台”、“黑名单”制度，定期向媒体曝光打击欺诈骗保典型案例和典型失信行为，邀请媒体工作人员参与检查监督工作，形成震慑作用。

五、完善保障措施

不断强化医保基金监管法治建设，建立健全基金监管执法体系，提升人员队伍专业化能力和技术保障水平。同时，积极发挥打击欺诈骗保工作领导小组作用，强化部门联动，依法依规加大监管力度。

（一）推进监管法治化规范化。积极贯彻落实国家、省关于基金监管工作的法律法规政策规定，及时制定本地区的实施细则或办法。制定全市统一的《两定机构医保协议管理办法》和服务协议文本，明确定点医药机构权力义务和禁止行为。依据《常州市行政执法程序暂行规定》的相关要求，统一行政执法文书，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，明确处罚程序和标准，依法依规开展基金监管行政执法工作。

（二）加强基金监督检查能力建设。全市统筹制定年度基金监管专项培训计划，开展基金监管人才轮训，培养专家型基金监管检查骨干，全力打造职业化、专业化监管队伍，不断提高监管能力。进一步加强基金监管执法装备标准化建设，提高现代科技手段在执法办案中的应用水平。

（三）加大对欺诈骗保的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的机构和人员。各级医保部门要加强与卫生健康、市场监管、公安、纪委监委等部门的信息互通、互联、共享，做到“一案多查”、“一案多处”。对涉嫌跨部门违法违规案件，及时商请相关部门提前介入调查处理；对涉嫌犯罪的案件，及时移送司法机关追究刑事责任。

六、工作要求

（一）加强组织领导。坚持和加强党的全面领导，强化“一把手”负责制。各级医保行政部门、市医保稽查支队以及各级医保经办稽核部门要压实压紧责任，加强联系沟通，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保基金监管工作顺利开展。

（二）创新工作方式。要加强部门协同、上下联动，形成工作合力。正确处理当前和长远、局部与全局以及政府与医药机构等关系，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，提高医保基金使用管理安全性、有效性。鼓励探索创新，做好典型经验总结推广。

（三）转变工作作风。要坚持问题导向和目标导向，崇尚实干、力戒空谈。建立激励问责机制和责任追究制度，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核，强化督查督办，对工作落实情况定期给予通报。

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