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为促进长期护理保险试点（简称长护险）居家上门护理服务规范有序发展，维护参保人员长护险待遇权益，结合《关于印发＜常州市长期护理保险试点定点服务机构管理办法＞的通知》（常医保服务〔2021〕104号）、《关于完善常州市长期护理保险试点定点机构管理有关事项的通知》等规定，常州市医疗保障局起草了《关于完善常州市长期护理保险试点居家上门护理服务管理的通知》（征求意见稿），现向社会公开征求意见。欢迎有关单位和社会各界人士在2024年3月22日前，以邮寄、传真或者电子邮件等方式提出宝贵意见或建议。
通信地址：常州市龙城大道1280号1号楼B座6楼常州市医疗保障局医药服务管理处
传真：85686500，电话：85686507，电子邮箱：czybjyfc@163.com
附件1：《关于完善常州市长期护理保险试点居家上门护理服务管理的通知》（征求意见稿）
附件2：《关于完善常州市长期护理保险试点居家上门护理服务管理的通知》的起草说明
常州市医疗保障局
2024年3月13日
附件1
关于完善常州市长期护理保险试点居家上门护理服务管理的通知
（征求意见稿）
为促进长期护理保险试点（简称长护险）居家上门护理服务规范有序发展，维护参保人员长护险待遇权益，结合《关于印发＜常州市长期护理保险试点定点服务机构管理办法＞的通知》（常医保服务〔2021〕104号）、《关于完善常州市长期护理保险试点定点机构管理有关事项的通知》等规定，现就完善我市长护险居家上门护理服务管理通知如下：
一、优化服务申请分配
对参保人员需要定点服务机构上门护理的，结合定点服务机构服务能力，实行以“就近服务、随机派单为主”的服务签约模式。
（一）确定服务范围
定点服务机构应根据服务能力，在机构注册地区原则上按乡镇（街道）为单位申请服务范围，申请涉及的每个乡镇（街道）应分别配备不少于2名护理人员。其中，定点服务机构的服务范围确定后，在选定的乡镇（街道）应连续提供6个月以上服务。
对无定点服务机构申请服务的乡镇（街道），由经办机构择优指定定点服务机构为该乡镇（街道）提供居家上门护理服务，原则上一年内不作调整。
（二）实行随机派单
经办机构按定点服务机构服务范围和有效人力、参保人员实际居住地等因素依次派单。对定点服务机构服务范围取消的，原护理服务对象予以重新派单。
对年度考核在A级以上的定点服务机构，在随机派单的基础上，可结合实际增加一定自行发展名额。
二、相关工作要求
（一）加强服务计划管理
定点服务机构应与参保人员签订服务协议，参保人员未选择定点服务机构或不配合护理人员上门服务的，其长护险待遇按相关规定处理。参保人员对签约机构上门服务2个月后仍不满意服务质量的，可申请变更定点服务机构，经办机构原则上予以重新派单，并于次月生效。对因特殊情形未采取随机派单形式确定定点服务机构的，作为该定点服务机构的随机派单（即该定点服务机构在依次派单中作轮空处理），并在定点机构年度考核中予以评价。
定点服务机构按政策规定，结合参保人员实际需求，制定月度服务计划，严格执行并上传服务信息。因不可抗力造成服务计划未能正常开展的，定点服务机构应及时向经办机构报告。定点服务机构未按规定上传服务信息的，长护险基金不予支付。
（二）提升服务质量水平
定点服务机构应加强日常管理，定期组织业务培训，严格护理服务规范，提升护理人员的服务水平和应急处理能力。定点服务机构护理人员提供上门服务时，要主动观察参保人员失能状态，发现与失能评估结论疑似不符的，应及时向经办机构报告。对定点服务机构未及时反馈参保人员存在日常生活不受限、入住非定点机构等明显异常情形的，按长护险相关政策规定和定点服务协议约定处理。
（三）强化服务监督管理
各级医保部门应按照属地管理原则，做好辖区内长护险居家上门护理服务的经办管理、定点机构管理、巡查监督等工作。市医保中心要统筹协调好各级经办机构及招标确定的商业保险机构，落实好网格化管理，确保随机派单为主的服务签约模式有效实施。
三、实施时间
本通知自2024年7月1日起实施。本通知实施前参保人员已选择定点服务机构的不作调整，实施后变更定点服务机构的按本通知规定执行。
附件2
《关于完善常州市长期护理保险试点居家上门护理服务管理的通知》的起草说明
根据市政府办公室《关于印发＜常州市全面开展长期护理保险试点实施方案＞的通知》（常政办发〔2021〕71号）、《关于印发＜常州市长期护理保险试点定点服务机构管理办法＞的通知》（常医保服务〔2021〕104号）精神，结合本次同步向社会公开征求意见稿《关于完善常州市长期护理保险试点定点机构管理有关事项的通知》内容，常州市医疗保障局起草了完善我市长护险居家上门护理服务管理调整方案，相关情况说明如下：
一、基本情况
我市自2022年1月1日起已在全市范围内全面实施长期护理保险（以下简称长护险）制度，评估为中、重度失能人员可以按政策规定享受居家护理、养老机构护理或者医疗机构住院护理待遇，截至今年1月底，全市在享受待遇失能人员达2.3万人，其中超过80%以上失能人员享受的是居家护理待遇。
居家护理主要是由长护险定点居家上门服务机构派出的护理人员为失能人员提供的上门生活护理服务，享受居家护理待遇的前提是失能人员家庭选择确定由哪家定点居家上门服务机构提供上门服务，选择模式主流包括两种，一种是自主选择，即由失能人员自主选择一家定点上门服务机构接受护理服务；另一种是服务派单，即由医保部门根据定点上门服务机构服务范围、失能人员实际居住地实行就近随机派单，也就是由医保部门指派一家定点上门服务机构提供护理服务。我市目前主要实行的是自主选择模式，据了解，全省其他12个设区市居家上门护理服务选择模式，基本是各半城市分别采取了自主选择和服务派单模式。
二、调整原因
自主选择模式由定点上门服务机构挖掘失能人员，促进了制度启动初期长护险政策的应享尽享，但是也存在诸多弊端，如，不利于培育上门服务机构就近服务形成全市长护险服务网络体系；不利于改变上门服务机构重争取客户资源、轻服务质量提升现象；不利于医保部门对上门服务质量进行网格化监督管理等。目前我市长护险实施还处于起步阶段，上门服务机构的培育、管理还处于磨合期，市民对长护险制度的认识还尚不深入，上门服务可以探索选择服务派单为主模式，以此适当控制机构间的无序竞争，引导机构把更多的精力放在提升护理服务质量上来。
三、调整内容
（一）形成上门服务机构网络体系。由定点服务机构根据服务能力，在机构注册地区原则上按乡镇（街道）为单位申请服务范围，申请涉及的每个乡镇（街道）应分别配备不少于2名护理人员，如：某定点服务机构共聘用了10名护理人员，则可以根据单位自身意愿，最多选择5个乡镇（街道）开展上门服务。为兼顾服务范围的稳定性及新市场开拓，每满6个月可以由定点服务机构重新选择服务范围涉及的乡镇（街道）。对无定点服务机构申请服务的乡镇（街道），由医保部门择优指定定点服务机构为该乡镇（街道）提供居家上门护理服务，原则上一年内不作调整。
（二）实行就近服务随机派单为主的签约模式。医保部门按定点服务机构服务范围和有效人力、失能人员实际居住地等因素依次派单。为鼓励先进，对年度考核在A级以上的定点服务机构，在随机派单的基础上，可结合实际增加一定自行发展名额。
（三）明确了派单服务一些特殊情形的处理规则。如：参保人员对签约机构上门服务2个月后仍不满意服务质量的，可申请变更定点服务机构，医保部门原则上予以重新派单，并于次月生效。对因特殊情形未采取随机派单形式确定定点服务机构的，作为该定点服务机构的随机派单（即该定点服务机构在依次派单中作轮空处理），并在定点机构年度考核中予以评价。
（四）对加强定点上门服务机构管理细化了工作要求。一是定点服务机构要加强服务计划管理。二是定点服务机构要提升服务质量水平。三是医保部门要强化服务监督管理。
（五）明确了调整政策实施不溯及既往。调整政策实施前失能人员家庭已经选择定点服务机构的不作调整，实施后变更定点服务机构的按本通知规定执行。
四、调整政策实施难点
本次拟调整的政策只是作出了大框架规定，在实务具体执行中会出现各类情况，如护理服务对象每隔一段时间变更居住地址、护理服务对象对护理员性别有要求（派单后可调整余地较小）等，医保部门还需事前进一步细化具体规则，事中及时处理遇到的各种问题，不断调整完善工作措施，确保就近服务随机派单为主的签约模式顺利实施。
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