11月18日，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心专业能力处处长金真一行来金坛区调研慢病闭环管理工作。

慢病闭环管理，是通过全人群排查，对确诊慢病患者全程监测、评估、指导，实现医共体模式下慢病由家庭医生-乡镇卫生院-集团医院全链条全周期闭环式管理。2019年9月，金坛区启动“高血压、糖尿病闭环式管理”试点工作，充分发挥区人民医院与区中医医院两大集团医院优势作用，由集团总院制定同质化高血压、糖尿病防控方案，做到“六统一”：统一筛查群体、统一筛查方式、统一诊断数值应用、统一治疗模式、统一健教视频和宣传手册、统一转诊路径。一是强化一对一的转诊模式，在集团总院设置一站式服务中心，由工作人员引导基层医院上转患者至独立的高血压、糖尿病专科门诊就诊，并实行家庭医生-乡镇卫生院-集团医院“闭环”管理双向转诊机制。二是规范高血压、糖尿病病人诊疗和随访服务流程，降低并发症。三是优化转诊流程，打通急诊绿色通道，及时做好卒中和胸痛病人的抢救，降低病死率。

截止到2020年10月底，金坛区开展慢病闭环管理的试点区域已将累计筛查出的高血压高值人群、糖尿病高值人群、高血压确诊病人、糖尿病确诊病人全部纳入闭环管理工作。2020年11月，金坛区对纳入慢病闭环管理的人员免费发放穿戴设备。目前环内高血压、糖尿病病人实现双向转诊近1500人次。

当日，调研组走访了薛埠镇中心卫生院、金坛区中医医院、金坛区第二人民医院等，对慢病闭环工作的进展情况进行了实地调研。调研组对金坛区开展慢病闭环管理工作给予了充分肯定。金真表示，金坛区将慢病闭环管理与家庭医生签约服务相融合，实现了居民的健康档案和检查报告“上云”，同时也做到了医护协同、医医协同、医社协同。　　　　

做好慢病闭环管理是分级诊疗的重要抓手，下一步，金坛区将进一步创新服务理念，将对健康关的注转向全周期，对慢病治疗的关注转向全区域，对医疗服务质量的关注转向全流程，加强基层慢病综合管理能力，提升基层慢性病诊疗水平，深化基层慢病管理区域融合政策，当好慢性病守门人，为群众健康保驾护航。

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