案例一：定点机构套用项目骗取医保基金

常州市丽华二村社区卫生服务站存在牙科治疗在无相应设备情况下以普通根管治疗套取显微根管治疗、中医针灸推拿收费与治疗记录不符、未按针灸推拿疗程收取一般诊疗费等医保违规行为，予以拒付一般诊疗费2199人次、拒付违规费用50098.2元、处以违约金3万元，约谈服务站负责人，责令限期整改。

案例二：定点机构串换收费编码骗取医保基金

常州市新北区薛家卫生院对大部分住院病人收取“穴位贴敷”项目，但未见相关医嘱及记录。经医保部门核实，该院存在将静脉输液所用材料套用“穴位贴敷”项目收费的违规行为。按照定点医疗机构医保服务协议规定，追回违规使用的医保基金6.9万元、处以违约金2万元，合计8.9万元，并约谈机构负责人，责令限期整改。

案例三：定点医疗机构套用项目收费骗取医保基金

常州市新北区奔牛人民医院在收治住院病人的过程中，在对病人进行电脑血糖测定时，存在套用“葡萄糖测定”项目收费以骗取医保基金支出的行为。按照定点医疗机构医保服务协议规定，常州市医保部门追回违规使用的医保基金、处以违约金，合计5.7万元，并约谈机构负责人，责令限期整改。

案例四：定点医疗机构降低入院标准收治病人骗取医保基金支出

常州阳光康复医院在收治住院病人时，存在部分因成本核算或院内考核等原因，降低入院标准收治病人的现象。按照定点医疗机构医保服务协议规定，常州市医保部门追回违规使用的医保基金、处以违约金，合计3万元，并约谈机构负责人，责令限期整改。

案例五：参保人员涉及第三方责任违规使用医保基金

常州医保经办机构在对外伤使用医保基金情形的案例复核时发现一例承诺无第三人责任，但经交警部门确认存在交通事故第三人责任违规使用医保基金的案例。经办机构对参保人员盛某进行政策宣教并寄送医保基金清偿通知书，盛某退回基金多支付部分1.9万元。

以上5起典型案例，共涉及4家定点医疗机构，存在套用项目收费、串换收费编码、降低入院标准等骗取医保基金情况。1起涉及第三方责任违规使用医保基金情况。全市各地区医保部门、各定点医药机构要压实主体责任，加强医保政策的学习培训，规范医疗服务行为和价格收费行为，减少违法违规使用医保基金，实现基金监管源头治理。

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