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各辖市、区人民政府，常州经开区管委会，市各有关部门和单位：
为进一步完善医疗救助制度，保障困难群众基本医疗权益，切实减轻困难群众医疗负担，减少因病致贫、因病返贫现象，根据《中共江苏省委 江苏省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（苏发〔2021〕5号）、《江苏省医疗保障局 江苏省民政厅 江苏省财政厅 江苏省卫生健康委员会 江苏省退役军人事务厅 江苏省政府扶贫工作办公室 江苏省总工会关于进一步做好医疗救助工作的通知》（苏医保发〔2019〕120号）、《常州市社会救助实施办法》（常政规〔2015〕1号）、《关于改革完善社会救助制度的实施方案》（常办发〔2021〕17号）等有关规定，结合我市实际，现就统筹推进全市城乡困难群众医疗救助工作提出如下实施意见：
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立以人民为中心的理念，以保障困难群众基本医疗权益，优化医疗救助兜底保障功能，建立与基本医疗保险市级统筹制度相适应的全市统一的医疗救助体系为目标，进一步完善政策措施，加强统筹衔接，强化规范管理，健全工作机制，强化制度公平，最大限度减轻困难群众医疗费用负担，巩固拓展医疗保障脱贫致富奔小康成果。
（一）实行医疗救助制度公平统一。自2022年1月1日起实现在全市范围内建立救助范围、救助标准、经办管理、定点管理及信息系统建设“五统一”的医疗救助制度，切实增强政策制度的公平性，最大限度地惠及救助对象。
（二）实现医疗救助对象应保尽保。健全救助对象医保筹资机制，完善救助对象信息数据库，确保救助对象及时参保、应保尽保。对救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助，保障其获得基本医疗保险服务。
（三）增强医疗救助托底保障功能。建立完善救助对象精准识别和实时共享机制，规范医疗救助费用范围，合理确定救助标准，适当提高年度医疗救助限额，将救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。
二、基本原则
（一）托住底线。综合救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助措施，确保其获得必需的基本医疗卫生服务；救助水平要与经济社会发展水平相适应。
（二）统筹衔接。加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、慈善救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。
（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。
（四）高效便捷。优化救助流程，规范结算程序，强化信息系统建设，增强救助时效，确保困难群众得到及时有效救助。
三、主要措施
（一）合理界定救助对象
1. 救助对象范围。包括具有我市户籍且已参加基本医疗保险的以下城乡困难群众：最低生活保障家庭成员，特困供养人员，临时救助对象中的重特大疾病患者，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，重点优抚对象，困境儿童，特困职工家庭成员，无固定收入重残人员，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的重特大疾病患者，市政府规定的其他需要救助的城乡困难群众。
原建档立卡低收入人口在全面完成低收入人口认定前按照原有政策享受救助待遇，原由辖（市）区规定的不在上述救助对象范围的困难群众对象类别按照“老人老办法”享受救助待遇。新增对象类别由市政府统一规定。
2. 救助对象认定。民政部门负责认定最低生活保障家庭成员、特困供养人员、临时救助对象中的重特大疾病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、困境儿童、无固定收入重残人员、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的重特大疾病患者；退役军人事务部门负责认定重点优抚对象；乡村振兴部门负责认定原建档立卡低收入人口，配合民政部门将符合认定条件的纳入到低收入人口中，做到应纳尽纳；总工会负责认定特困职工家庭成员。
（二）明确救助待遇
医疗救助待遇包括参保费用资助、医疗费用救助等项目，具体标准根据经济发展水平、个人医疗费用负担、财政承受能力等因素综合确定。
1. 参保费用资助。最低生活保障家庭成员、特困供养人员、临时救助对象中的重特大疾病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、困境儿童、特困职工家庭成员、无固定收入重残人员、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的重特大疾病患者、原建档立卡低收入人口参加城乡居民基本医疗保险所需缴纳的费用，由政府全额承担。
2. 医疗费用救助。救助对象在定点医疗机构就医，发生的符合规定的医疗费用，先由基本医疗保险、大病保险基金按规定支付，剩余的个人自付部分按下列标准给予救助：
属于住院、门诊慢性病和特定病（不含特药和特定病药品）的，按80%给予救助，年度累计救助额不超过城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额的50%；属于普通门诊的，按80%给予救助，年度累计救助额不超过1000元。
医疗救助的医疗费用范围参照城乡居民大病保险保障范围执行。医疗救助定点医疗机构为我市所有基本医疗保险定点医疗机构。救助对象应按照基本医疗保险规定，执行分级诊疗及首诊转诊制度，对市内就医未按要求办理转诊手续的，普通门诊按基本医疗保险规定的降低比例同比例降低医疗救助报销比例；对市外就医未按要求办理转诊转院手续的，经基本医疗保险支付后需个人负担的合规医疗费用，由个人按基本医疗保险规定的降低比例先行自付后，剩余部分再纳入城乡困难群众医疗救助保障范围救助。
3. 待遇享受规定。救助对象不得因具有多重身份重复享受待遇。已参加基本医疗保险的救助对象自相关职能部门认定后的次月起享受医疗救助待遇，经相关职能部门动态复审不再符合救助条件的，自次月起不再享受医疗救助待遇。未参加基本医疗保险的救助对象，自办理参保手续的次月起享受基本医疗保险待遇和医疗救助待遇。
4. 特殊情形处置。
我市范围内救助对象户籍地与参保地不一致的，可以在参保地享受医疗救助待遇，医疗救助资金由救助对象户籍所在地承担，相关医疗救助信息由各地医保经办机构定期比对交互。
基本医疗保险参保人员在住院治疗期间，经相关职能部门认定符合救助条件的，当次住院医疗费用即可享受医疗救助待遇；参加基本医疗保险的救助对象住院治疗期间，经相关职能部门动态复审不再符合救助条件的，当次住院医疗费用，仍享受原医疗救助待遇。
（三）优化经办管理
1. 健全经办网络。强化社会救助“一门受理、协同办理”工作机制，不断完善医疗救助经办服务网络。医保经办机构牵头经办医疗救助相关业务，相关职能部门充分利用各自社会救助和服务网络，发挥各级特别是基层服务机构作用，指定专门窗口和专人负责医疗救助政策宣传并帮助困难群众落实保障政策，共同推进医疗救助经办服务高效便捷。
2. 优化工作机制。建立健全医疗保障、民政、退役军人事务、乡村振兴、总工会等部门间工作协作和信息共享机制。各救助对象认定部门根据职能于每月25日前将认定的救助对象动态管理增减人员信息交互至市医疗救助服务平台，确保数据互通互享、人员动态精准；医保部门每月底前按各部门认定的救助对象名单进行信息比对、待遇标识，并将比对标识情况及时反馈至相关认定部门。相关认定部门对医保部门反馈的未比对上名单中的基础信息差异人员应及时进行复核认定并反馈给医保部门，对未参保人员做好参保宣传告知工作。
3. 完善“一站式”结算。加快医保信息化建设，巩固和完善医疗救助与基本医疗保险、大病保险、补充保险等信息共享和服务衔接，实现全市范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。全面落实救助对象县域内定点医疗机构住院先诊疗后付费政策，切实减轻救助对象跑腿垫资负担。大幅降低医疗救助手工报销比例，提供方便快捷服务。医保经办机构负责“一站式”结算平台的日常运行和维护工作，积极推进医疗救助异地结算工作，逐步实现与基本医疗保险同步开通异地就诊即时结算。
（四）加强医疗服务监管
加强医疗行为的监管，注重医疗费用和医疗质量双控制。医保经办机构要与定点医疗机构规范优化服务协议，将医疗救助服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对医疗救助服务的监控。对违反协议，不按规定提供医疗救助服务或造成医疗救助资金流失浪费的，要及时按照协议约定处理，并依照国家相关法律规定追究相应责任，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。加强针对医疗救助对象高住院率、小病大养、小病大治等问题的防治，严厉打击挂床、诱导住院、过度医疗等欺诈行为，确保救助资金的安全，提高使用效益。
（五）加快信息系统建设
医疗救助相关职能部门要密切配合，加强合作，优化完善救助对象信息数据库，统一救助对象类别和信息系统标识口径。以省“智慧医保”工程建设为抓手，加强部门间沟通协调，统一规划完善救助对象标识、比对和信息共享信息系统，减少手工信息维护，全面落实救助对象分类管理、分类标识，实现救助对象即时动态监管、身份标识清楚，救助支付精准。
四、组织保障
（一）加强部门统筹协调。建立医疗救助工作联席会议制度，健全政府统一领导、医保部门牵头、有关部门配合、社会力量参与的医疗救助工作协调机制，统筹医疗救助政策和标准，整合优化医疗救助资源。医保部门负责医疗救助政策拟定和宣传，牵头管理并组织实施医疗救助工作，做好救助对象参保和医疗救助待遇支付工作；民政、退役军人事务、乡村振兴、总工会等部门负责各自管理的救助对象认定、动态调整，做好医疗救助政策宣传和救助对象参保告知；财政部门负责将医疗救助资金纳入预算并及时拨付，并会同医保部门加强对医疗救助资金的监管、全面实施绩效管理及结果运用；卫健部门负责开展疾病应急救助工作，提高基层医疗卫生服务保障水平，加强对定点医疗机构和医务人员诊疗行为的监管，合理控制医疗费用，督促定点医疗机构实施医疗救助“一站式”即时结算和落实救助对象住院先诊疗后付费制度；残联负责重度残疾人的认定工作，做好医疗救助政策宣传和救助对象参保告知。
（二）健全资金筹集机制。医疗救助资金按照政府主导、制度互联、社会参与的原则筹集，各地区要加大财政及福彩公益金投入，鼓励和引导社会捐赠，健全多元筹资机制。医疗救助资金由同级财政统筹安排，其中新北、天宁和钟楼区所需经费由市、区各半分担。各地区医保部门要根据救助对象数量、救助标准、医药费用动态变化情况，以及基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求。各地区财政部门要根据测算的资金需求，合理安排本地区财政医疗救助资金预算，并纳入财政专户，实行专账核算、专项管理。
（三）鼓励社会力量参与。充分调动和鼓励社会力量参与医疗救助工作，全面构建以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。引导商业保险机构开发覆盖基本医疗保险目录范围以外的保本微利型补充医疗保险产品，用足用好个人所得税政策。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动医疗救助力量，充分发挥工会、慈善组织、红十字会等群团组织在减轻大病医疗费用负担方面的作用。推进工会职工医疗互助保障，鼓励引导村民医疗互助有序发展。
五、其他
本实施意见自2022年1月1日起施行，以前有关规定与本实施意见不一致的，按本实施意见执行。
常州市人民政府办公室
2021年9月2日
（此件公开发布）
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