蝴蝶效应又叫微量效应，是气象学家洛伦兹1963年提出来的。其大意为：一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可能在两周后在美国德克萨斯引起一场龙卷风。此效应说明，事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。

蝴蝶效应在社会学界用来说明：一个坏的微小的机制，如果不加以及时地引导、调节，会给社会带来非常大的危害，一个好的微小的机制，只要正确指引，经过一段时间的努力，将会产生轰动效应。

同样在质量界，也存在这样一个蝴蝶效应。前有丰田“刹车门”事件，后有“高田气囊”事件。

高田气囊的质量问题使得一个生存84年，占全球汽车市场20%市场份额的巨型公司轰然倒塌，高田接班人以向公众鞠躬道歉宣布破产的形式黯然收场！

小事件酝酿大危机，一次大危机导致的不良后果可能导致一个企业最终的消亡。在这些事件的背后，必定存在着看起来微不足道的各种因素，它们可能是忽略了顾客的某个要求，也可能是公司高层无意间传播的非正确的质量理念，可能是员工操作过程中的某些疏忽大意，……

如何避免产生负面的微量效应，使企业永续经营。我们别无选择，只有坚持零缺陷的工作标准，第一次就把事情做对的决心，直面问题、持续改善的勇气。

坚持零缺陷的工作标准

零缺陷是对错误绝不妥协的心态。零缺陷的质量理念来自管理层的决心。改进质量的第一步，组织的管理层必须首先郑重承诺，下定决心以零缺陷作为工作的标准。企业的经营思想、文化价值观很大程度上取决于企业管理层的理念，尤其是企业的高层，其一言一行在企业内往往会吸引最多的关注。可以说企业管理层的理念和行为，是员工行为导向的“风向标”。坚持零缺陷的理念，需要管理层的决心！

坚持零缺陷的标准，首先应形成零缺陷的质量政策，并通过各种信息渠道向全体员工传达零缺陷的政策信息，树立零缺陷的标杆或典型，提拔和奖励那些拥护零缺陷政策的员工，开展零缺陷运动等方式，以形成零缺陷的企业文化氛围。

其次要改变难免犯错误的“难免论”。树立零缺陷的质量理念就要彻底摒弃传统的“难免论”。一般人认为“人总是要犯错误的”，所以对于工作中的缺点和出现不合格品持容忍态度。但对小缺陷的容忍往往会产生最终严重的致命的错误。我们百分之一，或是千分之一，甚至是万分之一的缺陷到达顾客手中就是100%的缺陷。这些缺陷小则引起顾客不满，影响产品的形象和顾客的忠诚度，大则会产生与生命、安全相关的致命缺陷，使企业面临公众信任危机，以致产生负面的“蝴蝶效应”。因此我们必须向这种传统观念发出挑战，要抛弃“难免论”，像对待生活一样对待工作。

树立零缺陷的理念，每一个员工都是主角。要把每一个员工却当作主角，赋予员工以无误地进行工作的动机，只有全体员工都掌握了零缺点的思想，人人想方设法消除工作缺点，才会有真正的零缺陷运动。

第一次就把事情做对

我们已经下决心以零缺陷作为工作目标，那么如何实现零缺陷？

第一次把事情做对是通往零缺陷目标的必经之路。

第一次把事情做对包含了三个层次：做正确的事、正确的做事和第一次做正确。首先正确的事，即要确定我们所做的事是正确的事，如果不管事情对错，其结果很可能南辕北辙。那么什么样的事是正确的事呢？零缺陷大师克劳士比已经告诉我们：符合要求。符合要求的事就正确的。

其次是要正确的做事，即要掌握正确做事的方法。

最后即是第一次做正确，在了解要求，掌握正确做事的方法之后，我们在零缺陷的工作动机下就会自然而然的引发第一次就把事情做对的结果。

第一次把事情做对代价最小，收益最大。

第一次把事情做对，改变修修补补的习惯。

第一次把事情做对，重在预防，不是事后补救。事后补救是有代价的，再次说到双汇“瘦肉精”事件，虽双汇高层对已产生的结果进行费尽心机的补救，但补救的代价是巨额的损失和企业形象严重受损！

直面“麻烦”、持续改进

任何大问题出现之前都会有一定的征兆。在组织内部，往往是先有麻烦，而后产生问题。形象的说，麻烦是“雪粒”，问题则是雪球。小麻烦积少成多，也会滚成“大雪球”。然而在大雪球面前，谁也没有办法说明它是哪些雪粒组成的。因为再好的工具，也没有办法把它解剖开。同样，来自基层形形色色的小麻烦，最后积累成大问题的时候，分析问题产生的根源也是很困难的。

基层员工面临着三大困惑：第一，无力解决问题，第二，不愿意麻烦主管；第三，主管可能根本不听。这三点决定了很多来自基层的麻烦都得不到及时的解决，最终可能积累起来变成大问题。

为了消除形形色色麻烦，把问题解决于形成之前“雪球”之前，首先应建立消除麻烦的系统，沟通就是要把麻烦说出来。我们需要创造出一种沟通渠道，让每个基层员工能够有机会把麻烦说出来。问题报告看板就是一个很好的沟通渠道。另外定期的质量会议也是一种常用的方法。

其次是需建立正式的持续改进系统。指定适当的人员组成改善团队，识别、排序问题，确定解决问题的临时措施和防止再发生的永久措施，并跟踪措施的落实，评估和发布改善的成果。

通过消灭小麻烦，持续改进质量，杜绝负面“蝴蝶效应”的源头，避免企业经营中的风险和危机。

在灿若星河的企业发展史上，很多曾经叱咤风云、星光熠熠的企业，昙花一现，转瞬即逝，如流星般消失在茫茫夜空。我们不禁深思：我们的企业如何持续经营、基业长青？克劳士比零缺陷的智慧火花照亮了我们在管理迷宫中前进的方向，他告诉我们：永续成功的经营并不困难，我们只需要“一次把事情做正确，而且次次正确”，简单而掷地有声的真理！

坚持零缺陷，我们还会怕负面的“蝴蝶效应”吗？坚持零缺陷，永续成功的经营！

作者：今创集团  杨静