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主持人：各位网友下午好，感谢大家关注常州市人民政府门户网站“在线访谈”栏目。今天访谈的主题是我市医保基金监管专项行动相关内容，访谈邀请到市医疗保障局副局长苑全驰、基金监督处处长徐志明与网友进行在线交流，欢迎大家踊跃参与。领导们，和网友们打个招呼吧。 2022-04-27 14:31:26

苑全驰：主持人好！各位网友好！很高兴有机会做客常州市人民政府门户网站和大家进行线上交流。借此机会向长期关心、理解、支持常州医保工作的朋友们表示感谢。 2022-04-27 14:31:47

徐志明：主持人好！各位网友好！非常高兴与网民朋友们交流，欢迎大家对我市医保基金监管工作多提宝贵意见和建议。 2022-04-27 14:32:11

主持人：好的，今天的在线交流时间约一个小时，欢迎广大网友踊跃提问，下面开始提问。 2022-04-27 14:33:01

主持人：苑副局长，首先请您向广大网友介绍一下市医保局去年工作开展情况，好吗？ 2022-04-27 14:33:56

苑全驰： 2021年，在市委、市政府的坚强领导下，市医保局党组深入学习党的十九大和十九届五中、六中全会精神，深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障领域改革的意见》《中共江苏省委江苏省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，坚持人民至上，统筹推进医保改革、监管、服务各项工作，较好完成了年度各项目标任务。 2022-04-27 14:35:27

苑全驰：一年来，局领导班子深入贯彻新发展理念，主动融入“532”发展战略大局，在服务全市发展中找准医保工作的着力点，践行初心使命、强化责任担当，全力推动常州医保事业高质量发展。（一）坚持市级统筹统领，推进公平医保建设。把基本医保市级统筹作为公平医保建设的核心，统一全市的医保制度政策，完善“三重”保障管理，开展长护险试点，指导商业补充保险，调优居保筹资结构，使医保待遇更加公平、公共服务更加可及、各方责任更加均衡。一年来，市局在完成职工医保市级统筹、做细居民医保市级统筹各项准备的基础上，组织制订并以市政府名义出台了《关于深化医疗保障制度改革的实施方案》《关于建立和完善统一的城乡居民大病保险制度的实施意见》《关于统筹推进城乡困难群众医疗救助工作的实施意见》，配套制定全市统一的经办规程、两定管理、基金结付等管理制度，同步推进信息化改造工作，强化医保“三重保障”的统一规范和政策衔接，使医疗保障更加公平可及。出台“1+5”工作方案和实施细则，在全市范围内推开长期护理保险试点；指导“常州惠民保”商业补充医疗保险试点工作，牵头落实6.3万名困难群众的免费参保；完善工作协调机制，促进医疗救助、大病补助、慈善捐助各类资源的有机整合，多内容、多层次丰富医疗保障体系建设。同时，优化居民医保筹资结构，动态调整筹资标准，为持续改善待遇水平创造条件。 2022-04-27 14:38:15

苑全驰：（二）深化重点领域改革，推进效能医保建设。聚焦支付方式、价格机制、监督执法等关键领域，统筹推进系列改革，强化激励约束，确保基金安全合理高效使用。完善DRGs付费方案，细化诊治难度、费用管理动态调整规则，1-12月次均费用比上年同期下降4.23%，三级医院开展的基础病组病例占比下降了36.01%，中医费用占比较一季度提高0.4个百分点，基金结付率也有所提高，实现了规范诊疗行为、控制费用增长、引导分级诊疗、扶持中医发展、提高基金效率等实效。牵头组织“常连扬镇”四市集采品种续约谈判，留置针、输液器、喉罩的平均降价幅度达到60%，年节约采购资金近1.41亿元；中选企业由去年的11家增加到31家，中选企业的市场占有率由原来的20%上升到90%，体现了“保临床、保市场、促降价、促竞争”的改革实效。有序推进“定规则、建配套、选样本、搞测算、调价格”医价改革系列工作，首轮方案调整了眼科、康复、中医等408项医疗服务项目价格，在全省率先开启制度化动态调整医疗服务价格的实践，在总体不增加患者负担的前提下，医疗机构的相关技术劳务收入月增加1000余万元，得到国家医保局和省政府的肯定。聚焦“三假”欺诈骗保和违规用保行为，联合派驻纪检组开展“六大专项”整治行动，共处理违法违规医药机构2288家次，暂停医保服务45家，解除协议7家，追回医保基金4340.67万元，处以违约金691.59万元，移交纪检部门线索20人，向社会通报典型案例186起，形成打击欺诈骗保的高压态势。 2022-04-27 14:42:37

苑全驰：（三）改进医保经办服务，推进便民医保建设。以“常相办”品牌建设、15分钟医保服务圈、六心惠民服务等为主要内容，积极开展医保品牌提优提质行动，促进医保服务水平再提升。作为长三角医保关系“一网通办”省首批试点城市，在省内率先实现“长三角”医保关系转移“一网通办”，办理时限由45个工作日压缩至3个工作日内。不断扩大跨省联网结算范围，常州市作为普通门诊费用跨省联网直接结算试点城市，已实现与全国30个省市门诊费用跨省联网结算，常州市参保人员跨省门诊联网结算6.2万人次，基金支付768.25万元。在全市范围内开展2个省级、7个市级“15分钟医保服务圈”示范点建设，规范推动示范点承接参保登记、信息查询、异地就医备案等13个高频次业务事项，截至目前已服务8.81万人次、办理业务3.58万件，为医保“就近办”开辟新路。 2022-04-27 14:46:13

苑全驰：（四）加强职能资源融合，推进协同医保建设。坚持政策引领、管理协同、工作联动，发挥医保在深化医改的职能优势，促进医疗、医保、医药改革协同联动，缓解群众看病难、看病贵问题，助力健康常州建设。健全完善我市国谈药定点医疗机构和定点零售药店“双通道”用药保障机制，从药品报销比例、两定机构管理等方面打出组合拳，促进国谈药“双通道”常态化落实，切实提高参保患者用药可及性。积极落实集采配套政策，完成集采品种医保基金预付工作5批次，会同卫健、财政及时足额拨付第一批国采药品结余留用基金，有效调动了医疗机构参与“三医联动”改革的积极性。实施跨部门协同监管，与公安、卫健部门按照全覆盖与突出重点并重，联合开展打击欺诈骗保专项整治行动，与纪检部门建立调研联动、会商会审、通报曝光、问责追责、长效管理“五大工作机制”。全力保障疫情防控，及时支付新冠病毒疫苗费用专项资金4.26亿元；支付全市疫苗接种费用9621万元，结算核酸检测费2100余万元。 2022-04-27 14:50:01

苑全驰：（五）统筹“三化”管理要求，推进智慧医保建设。把医保标准化建设作为强基工程，把规范化建设作为品质要求，持续推进信息化建设的“安全稳定、高效便捷、规范统一”。开展医保系统、两定机构15项业务编码的贯标、评审、应用工作，实行达标医疗机构“白名单”管理制度；建立全市统一的两定机构年度考核办法，规范协议文本、约束条款和责任追究，进一步强化定点医药的合规管理；优化事后智能审核系统监控规则及监控指标，扩大DRGs治疗必要性审核病种范围，细化五大内控管理核心指标，制定37项参保管理经办流程细则，建立基金运行监测分析制度。持续推进“常州智慧医保”建设，优化完善定点医药机构网络接入流程，开发上线医药机构专网接入模块，实现定点医药机构接入申请全程电子化。稳步推进国家医保信息平台落地工作，12月18日顺利上线，常州医保实现规范高效“大经办”、便捷可及“大服务”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”六大目标。 2022-04-27 14:54:37

网友_太古： 2021年，我市医保基金监管力度空前，主要体现在哪些方面？ 2022-04-27 14:56:52

苑全驰：近年来，我局聚焦基金安全“关键底线”，创新基金监管方式，以规范基金监管体系为着力点，以融合基金监管队伍为切入点，以加强基金综合监管为落脚点，建立健全基金监管体系，理顺行政监管与经办稽核机制，厘清行政经办的监管职责定位，不断构筑严密的基金安全防控体系和安全防线。 2022-04-27 14:58:13

苑全驰：一、健全监管体系，构建基金治理格局。一是完善监管制度体系。健全监督检查制度，推行“双随机、一公开”监督检查制度，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查等检查制度。二是完善监管执法体系。推进依法行政，规范基金监管执法程序、执法文书，落实行政执法“三项制度”，建立健全监督检查执法人员名录库、检查对象名录库，梳理完善了153条全市统一的检查清单。三是完善监管信用体系。加强对定点医疗机构失信惩戒以及违规使用基金典型案例曝光工作，主动曝光典型案例186例。 2022-04-27 15:00:16

苑全驰：二、强化综合监管，提升基金监管密度。一是强化部门协同监管。加强与纪检、公安、卫健部门的协调配合。与纪检部门建立调研联动、会商会审、通报曝光、问责追责、长效管理“五大工作机制”。去年向市纪检监察部门移送线索20条。与公安、卫健部门按照全覆盖与突出重点并重，联合开展打击欺诈骗保专项整治行动。二是强化智能集成监控。实现基金智能监管集成化管理。视频监控系统新增地图标记、视频影像数据与上传数据同步等功能。完善智能监控疑点处理上下交互机制，逐步形成全市统一、系统全覆盖的医保基金智能监管系统。三是强化综合监管密度。推进“医保诚信评定系统”运用，推进信用联合惩戒。推进医保监管系统运用，加强举报线索管理，做到有报必复，去年共收到有效的举报线索14条，举报线索查处率100%。推进建立监管数据月报、工作动态汇报、重大案情及时汇报、典型案例曝光等一系列制度，提高监管质效。 2022-04-27 15:03:05

苑全驰：三、推行结伴同行，促进基金健康发展。一是全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。采取“线上线下”“传统现代”等多种方式和渠道开展万名医保医师“学习条例维护基金安全”诚信倡议、万份医保政策宣传折页大放送、万人培训监管机构全覆盖“三万行动”，不断增强行业自律，提高医政策知晓率，让广大群众第一时间了解医保惠民政策。二是健全医疗机构医保内控机制。督促医疗机构内部精细化管理，加强医疗机构医保管理组织建设、制度建设、体制机制建设，形成医疗保障工作的联动合力，时刻谨记在法律、制度和规矩范围内行事，不断规范医疗行为，确保医保基金安全运行，共同服务好全市人民群众的看病就医。三是完善全市大监管格局。加强打击欺诈骗保工作力度，在市级层面探索打通“行政监管与经办稽核”的壁垒，建立由市局基金监督处统筹市医保稽查支队、市医保中心核查科等监管力量，各辖市区对应建立由行政部门统一领导，整合行政和经办力量的监管队伍，形成上下“一盘棋”的大监管格局。在开展“六大专项行动”中，大监管格局得到的充分肯定，全市上下工作目标更加一致、工作方式更加协同、监管效果更加彰显。 2022-04-27 15:06:09

网友_蓝天白云：为什么要开展打击欺诈骗取医保基金的专项行动？哪些行为属于欺诈骗保行为？ 2022-04-27 15:06:57

徐志明：网友你好，首先我来回答为什么要开展打击欺诈骗保专项行动。医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的参保人的切身利益。近年来，欺诈骗保的行为常有发生，严重威胁到医保基金安全，必须坚决予以打击。 2022-04-27 15:08:39

徐志明：欺诈骗保行为涉及三个主体，一是涉及定点医疗机构及其工作人员的，二是涉及定点零售药店及其个人的，三是涉及参保个人的，四是涉及医保经办机构的，具体如下：（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2.为参保人员提供虚假发票的；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；6.挂名住院的；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。 2022-04-27 15:11:18

徐志明：（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为 1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗用品的；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。 2022-04-27 15:13:05

徐志明：（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为 1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。 2022-04-27 15:14:14

徐志明：（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为 1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；2.违反规定支付医疗保障费用的。 2022-04-27 15:14:55

网友_红柚：请问打击欺诈骗保举报投诉的方式和渠道有哪些？ 2022-04-27 15:15:33

徐志明：广大市民可以通过拨打投诉举报电话、微信小程序和邮件的方式对身边的欺诈骗保行为进行举报，具体的渠道如下：（一）拨打常州市医疗保障局打击欺诈骗保专项行动举报投诉电话进行举报（12393、85686530）。（二）进入“常州医保”微信公众号，在菜单下的掌上医保，点击“骗保举报”进行举报。（三）通过写信或电子邮件将书面材料邮寄至常州市医疗保障局。地址：常州市人民政府，1-B，7楼局办公室。 2022-04-27 15:18:09

网友_luluzhu：今年我市在医保基金监管主要聚焦哪些方面？ 2022-04-27 15:19:01

徐志明：为认真贯彻落实国家、省有关基金监管工作要求，守护好群众的“看病钱、保命钱”，把加强基金监管作为首要政治任务，持续保持基金监管领域打击欺诈骗保的高压态势。在巩固已有工作成果的基础上，聚焦医保基金监管重点领域，深化打击欺诈骗取医保基金工作的广度和深度，进一步营造“不敢骗、不能骗、不想骗”监管态势。 2022-04-27 15:20:53

徐志明：（一）加强对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构的监管力度，严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。（二）强化医养结合机构及内设定点医疗机构的监管，打击各类虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为，防止“看病”钱被套用到“养老”上。（三）聚焦基因检测结果造假行为，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣诈骗行径。 2022-04-27 15:23:46

徐志明：（四）严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。（五）进一步规范社会办定点医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、分解住院、盗刷医保卡等行为。（六）深化定点零售药店监管，彻查药店进销存不符、医保结算串换药品、单味饮片合成复方违规销售、虚增费用套取基金、医保卡刷保健品、医保卡违规兑付现金、为非定点零售药店提供医保费用结算等违规行为。 2022-04-27 15:26:55

主持人：好了，时间差不多了，我们今天的访谈就到这里了。今天的在线访谈得到了广大网友的大力支持，也感谢领导们的精彩回答，感谢各位网友的热情参与，再见！ 2022-04-27 15:28:27

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