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主持人：各位嘉宾、网友，大家上午好！欢迎参加本次常州武进区人社局在线访谈活动。 2017-05-18 10:01:49

主持人：近年来，常州武进区陆续出台了多项社会保险政策，切实解决了群众的后顾之忧，特别是城乡居民基本医疗保险政策更是成为群众茶余饭后议论的热点。今天，我们邀请到了武进区人社局的嘉宾就武进区城乡居民基本医疗保险政策等相关问题与网友进行在线交流。下面请嘉宾作自我介绍。 2017-05-18 10:06:21

徐建龙：大家好，我是武进区人社局副局长徐建龙。 2017-05-18 10:07:48

谢澎：大家好，我是武进区社保中心医疗待遇支付科副科长谢澎。 2017-05-18 10:07:52

主持人：好的，今天的在线交流时间约一个小时，欢迎广大网友踊跃提问，下面开始提问。 2017-05-18 10:08:33

网友_小城故事：城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险相比有哪些不同？ 2017-05-18 10:09:02

徐建龙：城乡居民基本医疗保险前身是新型农村社会医疗保险制度，由卫生行政主管部门负责实施。为了改变原有的多头管理模式，便于统筹各类社会保险制度的协调发展，根据上级规定，从2016年1月1日起，该项保险正式划归人社行政部门管理实施，并称之为“城乡居民基本医疗保险”。相比新型农村合作医疗保险制度，城乡居民基本医疗保险具备三个明显的特点：一是覆盖范围更广。本区户籍的下到刚出生的婴儿到中小学在校学生、本区高校大学生到非从业居民、老年居民都可以参加城镇居民医疗保险，甚至非本区户籍流动就业人员只要符合条件也可以参加。二是优惠幅度更大。除非本区户籍流动就业人员外，区政府从为民减负的宗旨和理念出发承担了三分之二的保费， “特困居民”中的“低保”、农村“五保”、城市“三无人员”、“孤儿”、“无固定收入重残人员”和“重点优抚对象”的缴费更是由政府全额承担。今年的政府补贴也从450提高到了530元，补贴力度还是很大的。三是报销待遇更高。为了减轻城乡居民医疗费用负担，达到“医保保医疗”的真正目的，同时也是为了接轨企业职工基本医疗保险政策，区政府在制度设计之初就着力大幅度降低起付标准、提高报销比例。以老年居民为例，在一二级医院住院就诊的起付标准只有300元，而符合规定的统筹基金支付比例高达85%，就是在区外医院就诊统筹基金支付比例也达到了75%。到目前为止，有200多万人次享受了居民医疗保险制度带来的实惠，基金总支出接近4亿元。所以说，这项医疗保险制度切实减轻了群众负担、符合群众的愿望，受到了群众的拥护，也达到了为武进经济建设、社会稳定而保驾护航的目的。 2017-05-18 10:23:21

网友_秦大峰：我今年刚参加了居民医疗保险，想知道具体的待遇有哪些？ 2017-05-18 10:09:30

谢澎：居民医疗保险待遇涉及到住院待遇、门诊待遇、最高支付限额等多方面的待遇，我来给大家详细解释一下。第一个大的方面是住院待遇：一个结算年度内，参保人员持《江苏省社会保障卡》住院发生的符合规定的医疗费用，超过起付标准后，医保统筹基金按比例予以支付。老年居民/非从业居民在一二级医院、武进医院、武进中医院的起付标准为300元/次，四院新北院区、二院阳湖院区起付标准为500元/次，其他三级医院为800元/次；统筹基金支付比例为一二级医院、武进医院、武进中医院85%，四院新北院区、二院阳湖院区和其他三级医院为75%。未成年居民/大学生一二级医院、武进医院、武进中医院的起付标准为200元/次，四院新北院区、二院阳湖院区和其他三级医院为400元/次；统筹基金支付比例为一二级医院、武进医院、武进中医院95%，四院新北院区、二院阳湖院区和其他三级医院为85%。第二个大的方面是门诊待遇：包括普通门诊统筹、门诊特定病种补助、门诊大病补助三项：一是普通门诊统筹。医保基金对参保人员在一个自然年度内，超过起付标准但在最高限额内符合规定的门诊医疗费用按一定比例给予补贴。都执行起付200元、最高限额1500元和基金支付比例首诊50%、二三级40%的标准。唯一不同的是未成年居民/高校大学生至定点医疗机构就医，持《江苏省社会保障卡》可直接享受普通门诊统筹待遇，老年居民/非从业居民必须在首诊转诊制度的前提下享受普通门诊统筹待遇。第三个大的方面是最高支付限额：2017年度，属于居民医保基金支付范围的医疗费用累计最高限额为25万元，超过最高限额的部分由个人承担。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员，居民医保基金最高支付限额在当年的基础上增加5万元；中断参保缴费的，按重新参保处理，连续参保缴费年限重新计算，基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。第四个方面是其它待遇政策，包括生育待遇、“特药补助”待遇、大病保险待遇、新生儿追溯报销待遇、特殊人员用血医保支付待遇、城乡医疗救助待遇等按政策规定可以享受的待遇。具体可以咨询各定点医疗机构。这里需要特别说明的是，城乡居民基本医疗保险基金有不予支付的费用：1、应当从工伤保险基金中支付的；2、应当由第三人负担的；3、应当由公共卫生负担的；4、在境外就医的；5、参加其他职工医疗保险、新农合、城乡居民医疗保险、行政事业单位职工子女统筹待遇的不重复享受待遇；6、区人力资源和社会保障部门规定的其他不予支付的医疗费用。 2017-05-18 10:31:22

网友_久久开心：参保群众怎样就医，手续又该如何办理？ 2017-05-18 10:23:57

徐建龙：就医方式有两种，一是市内就医，二是市外就医。市内就医：参保人员须凭《江苏省社会保障卡》，在医保定点医疗机构 (与职工医疗保险定点医疗机构一致) 刷卡就医方可享受规定的保险待遇，结算时仅需支付个人自负部分，居民医保基金支付部分由定点医疗机构与区社会保障服务中心结算。其中，需要门诊治疗大病和特定病种（白内障除外）的，须到相应定点医疗机构医保办办理申请手续，经区社会保障服务中心审核确认后，再享受相关医保待遇。市外就医：长期在外地居住（6个月以上）的参保人员可以申请办理异地就医。参保人员如实际居住在外地的，可持本人的居民身份证、《江苏省社会保障卡》和当地公安机关签发的《居住证》，到区社会保障服务中心办理异地就医申请手续，本人可指定3家当地定点医疗机构就诊。要注意的是，异地就医自办理之日起生效，期限不少于6个月，即6个月内不能取消异地就医或变更医院。未办异地就医审批手续，在异地发生的医疗费用（急诊、住院、门诊大病除外）不予报销补助。参保人员一旦办理异地就医手续后，其《江苏省社会保障卡》在本市医保定点单位的使用功能予以自动封锁。异地居住期间发生的住院和门诊医疗费用，参保人员可以凭《江苏省社会保障卡》、《异地就医证》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。 2017-05-18 10:33:02

网友_凉月居士：我有个朋友急需去上海看病，请问如何办理转院？ 2017-05-18 10:32:26

谢澎：参保人员因病情需要转市外住院治疗的，由市、区三级定点医疗机构科主任提出并填写《常州市武进区城乡居民基本医疗保险市外转院审批表》，经定点医疗机构医保办审核，报区社会保障服务中心批准后，办理转院手续。市外转院发生的医疗费用，参保人员凭《江苏省社会保障卡》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到转出医疗机构结付。医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低10个百分点。 2017-05-18 10:37:24

网友_公子胜：我是在村里参加的农村医保，请问去常州市的大医院比如一院、中医院需要办转院么？还有我在门诊上看了几次从来没有享受到待遇，听人说需要办理什么转诊手续，如何办理？ 2017-05-18 10:35:08

徐建龙：首先，在统筹区范围（即常武地区）参保人员须凭《江苏省社会保障卡》，在医保定点医疗机构刷卡就医方可享受规定的保险待遇，结算时仅需支付个人自负部分。在市里如一院二院中医院这样的定点医院住院时，可以直接刷卡就医，无须办理转院。但在门诊上就医时，必须按首诊转诊制先通过社区卫生服务机构、一级医疗机构办理转诊手续后，方可享受普通门诊统筹待遇。 2017-05-18 10:39:08

网友_无常：住在市区的参保人员到哪里办理门诊转诊手续，有效期是多少？ 2017-05-18 10:38:11

谢澎：现在基本医疗保险（包括职工和居民）都实行首诊转诊制度。首诊医疗机构：医保定点的社区卫生服务中心、一级医疗机构。转诊医疗机构：医保定点的市级区级二、三级医疗机构。首诊医疗机构可以任意选择就医，但到二三级医院就医必须先经过任意一家首诊医疗机构通过计算机信息系统办理转诊手续。未经首诊医疗机构转诊而直接发生的普通门诊费用，不纳入普通门诊统筹范围。转诊手续生效后，如在一个医保年度内始终在转往的转诊医院定点就医，不需要重复转诊。转诊手续在一个医保年度内有效。在一个医保年度内，参保人员在首诊医疗机构和办理转诊手续的转诊医疗机构刷卡支付，进入普通门诊统筹支付范围的金额都可以累计使用。 2017-05-18 10:43:13

网友_小米料儿：未办理异地就医、市外转院转诊手续在外地发生的医疗费如何处理？ 2017-05-18 10:39:59

徐建龙：有三种情况一是未办理异地就医、市外转院转诊手续在外地发生的医疗费用（限住院和门诊大病），医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。参保人员未办转院手续的医疗费用应在出院后，持《江苏省社会保障卡》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。二是符合高校管理规定的参保大学生在实习和寒暑假、因病休学等法定不在校期间，需在高校所在地之外治疗的，可到实习当地或户籍所在地医保定点医疗机构治疗。所发生的医疗费用，持《江苏省社会保障卡》、高校相关证明、门诊病历、出院小结、发票原件、清单、到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。三是参保人外出期间发生急诊住院的，凭外出证明（出差、旅游、探亲等事宜）、急诊证明、出院小结、发票原件、费用明细清单、《江苏省社会保障卡》，到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院按市外急诊规定审核报销。 2017-05-18 10:48:23

网友_中国龙：新生婴儿的费用怎么报销，去哪里报？ 2017-05-18 10:53:04

徐建龙：新生儿自出生之日起3个月内，如法定监护人为其及时办理参保缴费的，新生儿的医保待遇费用报销可以追溯到刚出生时。如新生儿自出生已满3个月但不满1周岁办理参保缴费手续的，则从参保缴费的下一个月起享受医保待遇，费用报销不可以追溯。从2017年元月起，符合享受新生儿居民医保追溯报销待遇的，在参保缴费前发生的符合规定的医疗费用，先自行垫付，后凭《江苏省社会保障卡》、费用票据等相关资料回生育定点医院重新结算。新生儿在异地发生符合规定的医疗费用、凭《江苏省社会保障卡》、新生儿的户口簿、出院小结、出生证、费用明细清单、发票原件等材料，到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。 2017-05-18 10:58:45

主持人：今天的在线访谈得到了广大网友的大力支持，由于时间的关系，我们今天的访谈就到这里了。感谢嘉宾们的精彩回答，感谢各位网友的热情参与，再见！ 2017-05-18 10:59:24

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