2022年8月21日17时20分许，在钟楼区丁香路南侧、月季路西侧地块项目施工工地，南京金固护栏有限公司在组织地下室采光井顶棚安装作业过程中，发生一起高处坠落事故，导致1名施工人员死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，常州市人民政府成立了以市安委办副主任为组长，市应急管理局、公安局、总工会、住建局相关人员为成员的钟楼区丁香路南侧、月季路西侧地块项目“8·21”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理意见建议及事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故相关企业概况

1.项目建设单位

单位名称：常州常悦置业有限公司（以下简称常悦公司）。单位地址：常州市钟楼经济开发区玉龙南路213号常州钟楼高新技术创业服务中心J015号。单位类型：有限责任公司。法定代表人：余青。注册资本：2000万元。经营范围：房地产开发经营；物业管理服务；房屋建筑施工、建筑装饰工程施工【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。

2.项目总包单位

单位名称：富利建设集团有限公司（以下简称富利公司）。单位地址：广州市海珠区阅江中路688号保利国际广场北塔11楼01-06。单位类型：有限责任公司。法定代表人：谢华。注册资本：10000万元。经营范围：房屋建筑工程施工;房屋建筑工程设计服务;市政公用工程施工;机电设备安装工程专业承包;机电设备安装服务等【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。建筑业企业资质证书等级：建筑工程施工总承包一级，建筑装修装饰工程专业承包一级，市政公用工程施工总承包二级，机电工程施工总承包二级（证书编号：D244012380）。安全生产许可证（编号：粤JZ安许证字[2019]011414延）。

3.专业分包单位

单位名称：南京金固护栏有限公司（以下简称金固公司）。单位地址：南京市栖霞区龙潭街道张陈路6号陈店村村委会办公楼232室。单位类型：有限责任公司。法定代表人：瞿冬兵。注册资本：500万元。经营范围：护栏生产、安装、销售；金属表面处理；安装工程、装饰工程、幕墙工程、钢结构工程、建筑工程、市政工程、路桥工程、基础工程、电力工程、智能化工程、防水防腐保温工程、环保工程、通信工程、消防工程、绿化工程、照明工程设计、施工。门窗设计、制作、安装。建筑业企业资质证书等级：钢结构工程专业承包叁级、地基基础工程专业承包叁级（证书编号：D332231206）。

4.项目监理单位

单位名称：江苏嘉丰工程咨询有限公司。单位地址：常州市金坛区金龙大道563号。项目总监：邹建芳（执业资格证号：32021511）。

（二）项目概况

2020年3月5日，富利公司与常悦公司签订《建设工程施工合同》，由富利公司承接丁香路南侧、月季路西侧地块项目施工总承包工程。2021年7月1日，金固公司与富利公司签订《常州市丁香路南侧、月季路西侧项目汽车坡道、地下室采光顶幕墙、屋顶格栅及雨棚等室外零星工程项目工程施工合同》，由金固公司采用固定总价包干承包方式，开展该工程汽车坡道、地下室采光顶幕墙、屋顶格栅及雨棚等施工作业，合同总价481339.05元。截至事故发生，涉事地下室采光顶钢结构已经安装完成，处于顶面玻璃安装环节。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年8月21日，长期受雇于金固公司的范建军组织劳务工严同金、严定龙、郭秀保、李向东在保利和光晨樾工地二期24幢西侧地下室采光井顶棚安装玻璃。17时20分许，郭秀保、李向东踩在采光井顶棚的钢结构龙骨上使用吸盘抬起玻璃向钢结构的安装位移动，严定龙站在地面抬玻璃另一侧。此时，李向东因所抓吸盘突然从玻璃表面脱落，身体失稳坠落至采光井底部。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话。李向东被送往常州市妇幼保健院抢救，最终因抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

（二）事故类型：高处坠落

（三）直接经济损失：135万元

（四）事故等级：一般事故

四、事故原因分析和定性

经现场勘查发现：涉事地下室采光井开口长758cm，宽646cm，在地坪架设高于地面50cm的钢结构作为龙骨，顶部覆盖玻璃。采光井顶棚距离采光井底部垂直距离为645cm。事发时，施工人员移动的玻璃长183cm，宽130cm，厚1.2cm，总重量为100kg。在作业过程中，施工人员均佩戴有安全帽，但未佩戴安全绳，并且采光井上无任何防坠落措施。

（一）直接原因

李向东未佩戴合适的劳动防护用品，站在龙骨和跳板上违章冒险从事高处作业不慎坠落，且采光井未设置安全防护措施，最终导致李向东坠落至采光井底部死亡，这是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.采光井顶棚安装作业组织不合理。安装作业时，采用施工人员站在缺少防护的钢结构上移动玻璃的方式，且未对采光井这一危险区域采取恰当的防坠落措施，存在较大的安全风险。

2.员工安全教育培训不到位。涉事施工人员未接受三级安全教育，未进行作业前安全交底，导致在施工过程中对高处作业风险和安全防护不够重视。

（三）事故性质

事故调查组认定，钟楼区丁香路南侧、月季路西侧地块项目“8·21”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）相关责任人员

1.李向东，作为采光井顶棚安装作业的施工人员，未佩戴安全绳，违章冒险站在采光井顶棚钢结构上作业,对事故发生负有责任,因其在事故中死亡,不予追究责任。

2.范建军，作为现场作业的带班人员,未能合理组织采光井顶棚安装作业，未对采光井这一危险区域采取恰当的防坠落措施，对事故发生负有责任,建议公安部门依法追究其刑事责任。

3.瞿冬兵，金固公司法定代表人，作为采光井顶棚安装单位的主要负责人，未能履行安全生产职责，未落实员工三级安全教育，未能有效消除采光井顶棚安装过程中的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由常州市应急管理局对其实施行政处罚。

（二）相关责任单位

金固公司作为采光井顶棚的安装单位，未能有效履行安全生产职责，对采光井顶棚安装作业组织不当，未教育和督促从业人员按照规定正确使用劳动防护用品，未对施工现场设置有效的安全防护，未能有效排查和消除作业现场的事故隐患，对事故发生负有责任，建议由常州市应急管理局对其实施行政处罚。

六、事故防范措施建议

各相关单位要高度重视，深刻吸取本起事故教训，采取有效措施，认真落实整改，举一反三，防止类似事故再次发生。

（一）富利公司要牢固树立安全生产红线意识，切实落实安全生产主体责任，依法建立健全安全生产责任体系，重视项目收尾阶段分包队伍和交叉作业的统一协调管理，对施工队伍开展有针对性的安全教育和技术交底；督促施工人员严格执行安全管理制度和安全操作规程，围绕本次事故开展管理人员和施工人员的安全警示教育，杜绝纪律松懈、责任心懈怠、安全意识淡化，进一步严肃纪律、严明奖惩；进一步完善公司管理架构，明晰项目经理的安全生产职责范围，加强法律法规的学习，确保依法依规开展生产经营活动。

（二）金固公司要增强安全生产意识，坚决防止重效益、轻安全的行为，认真履行安全生产法定职责，进一步强化落实企业安全生产主体责任；要深刻汲取事故教训，组织开展安全风险辨识和事故隐患排查，加强现场安装作业的安全管理，及时消除各类事故隐患；要加强对员工的安全教育和岗位操作规程培训，提高员工安全意识和能力，确保安装现场的安全管理落到实处。

钟楼区丁香路南侧、月季路西侧地块项目“8·21”高处坠落事故调查组