提

案

号

0171

提

案

者

高玉华等2人

案

由

关于加强医保基金监管的建议

背

景

情

况

　　医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医保基金是人民群众的“救命钱”，确保医保基金安全是政府部门的首要职责。2018年至今，据不完全统计，常州和苏州法院已受理10起骗取国家医疗保障基金刑事案件，共涉金额100余万元，此类犯罪折射当前基本医疗保障体系仍存在一些隐患。

问

题

分

析

　　一、医保信息系统不互联。同一行政区域内的医保定点医院信息系统之间没有互联互通，导致不同医保定点医院无法查询病人在其他医院的开药记录，有可能导致病人过量开药倒卖。张家港法院审理的一起案件中，被告人欧某某虚构药物服用需要，在张家港市各社保定点医院，开具大量超过其本人服药量的贺普丁、波立维、普米克令舒等14种药物用于转卖获利，骗取医疗保险基金17万余元。
　　二、医保监管不及时。目前医保监管部门对参保人员的医保使用情况往往是一年一核查，侧重于事后监管，而没有建立实时监测预警系统，难以及时发现违法违规使用医保基金的情形。已经审理的案件中，骗取行为往往持续两三年，造成了较大损失后才发现。
　　三、监管范围不全面。相关职能部门对医疗机构尤其是私人经营的基层卫生站、药房缺乏有力监管和约束，导致部分医疗工作人员通过多环节勾结，采用虚构诊疗处方、空刷处方结算医保等方式骗取社保中心医疗保障基金。常州法院在受理的欺诈骗取医疗保障基金案件中，系医疗机构工作人员案件3件10人，共涉及5个社区卫生服务站3个中药房，其中6人为服务站实际经营人。
　　四、监管责任不落实。实践中，对身份和证件的识别验证未落实到位，不法分子为获取更多利益，通过借取、收集等手段冒用他人医保卡，多次多笔骗取医疗保障基金的现象仍有发生。如今年常州法院受理的陈某等人诈骗案中，被告人共收集18人医保卡，骗取金额10万余元。

对

策

建

议

　　一、严格医保定点准入审查。医保定点实际是政府购买服务的一种形式。因此，在审查医疗机构医保准入时，要按照政府采购的条件进行资格审查，对提出医保定点申请的医疗机构要进行竞争性谈判。对通过了审查的定点机构要用协议和合同形式进行约束和管理。对医疗机构的履约效果，不单由医保监管部门说了算，还要引入“民意调查”，由群众说了算。
　　二、不断提升技术手段。要建立智慧医保系统，完善医保用药数据分析机制，运用科技手段对进行异常医保卡的预警、监测；要依托信息化手段对海量报销数据进行量化分析，逐单审核，切实发现隐蔽较深的骗保行为。要加强部门间的数据共享，将定点医疗机构、医保经办机构、公安、市场监管等部门的系统联网，根据法律授权获取有关信息，提升发现医保漏洞的技术水平。
　　三、强化部门配合联动。建立医保基金监管工作联席会议制度，联席会议由政府统一领导，医保、卫健、市场、审计、财政、公安等部门作为成员单位。不定期召开联席会议，研究基金安全工作，及时协调解决监管中的重大问题。完善畅通欺诈案件查处移送通道，一旦发现严重骗保违法行为，及时向公安机关报案并提供线索，涉及犯罪的坚决立案查处公安机关接到报案后要及时开展核查。
　　四是健全医保监管机制。医保监管部门由侧重事后监管向事中控制转变，建立并完善医保费用审核监管系统，所有医保定点医疗机构必须建立药品购销系统、病人检验检查系统、住院医师等系统，该系统必须与医保审核监管系统互联互通。实现对参保人员的就医行为、医生的诊疗行为进行网上实时监控，形成全链条、全方位的严密监管体系。
　　五是加强教育管理。加大对医务人员的教育，教育医务人员树立良好的医德、医风，坚守法律、道德的底线，切不可唯利是图，蝇营狗苟。切实贯彻医保处方用药规定，严格控制一次性大量开药的行为。